预防接种工作规范附表0502.docx
《预防接种工作规范附表0502.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《预防接种工作规范附表0502.docx（39页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
预防接种工作规范附表0502
附件四预防接种工作相关表格
表2-1______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）2
表2-2疫苗出入库登记表（各级通用）3
表2-3注射器出入库登记表（各级通用）3
表3-1冷链设备档案表（各级通用）5
表3-2______年冷链设备运转状况报表（各级通用）6
表3-3______年____月冷链设备温度记录表（各级通用）7
表3-4疫苗运输记录表（各级通用）8
表4-1预防接种证9
表4-2预防接种卡21
表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单24
表5-1疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表（各级通用）25
表5-2疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表（各级通用）-26-
表6-1____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）28
表6-2____年__月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）29
表7-1__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表（各级通用）30
表7-2__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用）31
表8-1____年人口情况报表（各级通用）32
表8-2接种单位档案表33
表8-3____年免疫规划培训情况记录表（各级通用）-34-
表2-1______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）
省市县乡（镇、街道）
总人口数：
出生率：
‰流动人口系数：
%
疫苗/注射器
目标
人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
上年底
库存数
计划数
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风（麻疹）疫苗
1
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
1
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明：
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：
省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表2-2疫苗出入库登记表（各级通用）
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其它
规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支或粒）
库存数（支或粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3注射器出入库登记表（各级通用）
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支）
库存数（支）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-4__年__～__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）
省市县
疫苗/注射器
上级下达年度计划数
本期入库数
本年累计入库数
本期末库存数
下期计划领取数
调整后年度计划数
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明：
①本表县级以上按双月或季度报告，每次报告前2个月/季度和本年累计情况；②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表3-1冷链设备档案表（各级通用）
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
____升
到货日期：
年月日
启用日期：
年月日
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2______年冷链设备运转状况报表（各级通用）
省市县乡（镇、街道）
设备类型
总数量
总容积
（升）
正常运转数量
待修
数量
报废数量
备用数量
中央
财政
省
财政
市
财政
县
财政
国际项目
自购
其它
来源
小计
冷藏车
疫苗运输车
－
普通冷库
低温冷库
普通冰箱
冰衬冰箱
低温冰箱
冷藏箱
冷藏包
—
—
—
—
—
—
—
—
—
冰排
—
—
—
—
—
—
—
—
—
备用冷库
制冷机组
—
发电机
—
填写说明：
各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表3-3______年____月冷链设备温度记录表（各级通用）
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
冷藏
冷冻
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
填写说明：
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表3-4疫苗运输记录表（各级通用）
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格（剂/支或粒）
批号
有效日期
数量（支或粒）
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
℃
途中
年月日时分
年月日时分
年月日时分
℃
℃
℃
—
℃
℃
℃
到达
年月日时分
℃
℃
启运至返回时行驶公里数：
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名：
______________________
收货单位:
_____________________________
收货人签名：
______________________
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
表4-1预防接种证
（儿童入托入学必备）
×××卫生厅（局）
（正面）
《中华人民共和国传染病防治法》
第十五条
国家实行有计划的预防接种制度。
国家对儿童实行预防接种证制度。
医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。
凭证接种妥善保管
（背面）
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
年月日
出生医院：
出生体重:
千克
监护人姓名：
与儿童关系：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）
村（居委会）
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）
过敏史：
接种禁忌：
接种单位联系电话：
发证单位（签章）：
发证日期年月日
儿童监护人须知
预防接种是预防控制传染病最经济、最有效的手段，也是保护儿童健康的重要措施。
《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，国家实行有计划的预防接种制度；国家对儿童实行预防接种证制度；医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。
请您协助我们做好您孩子的预防接种工作。
1、当孩子出生后，请您在1个月内到户口所在地或居住地的接种单位为孩子办理预防接种证，同时接种单位及时为孩子建立预防接种卡，安排疫苗接种计划。
2、本证是您孩子预防接种记录的有效证明。
托幼机构、学校在办理入托、入学手续时，要查验本证。
有关部门进行检查时，请主动出示本证。
此证应妥善保存，如有损坏或遗失，及时补办。
3、每次预防接种时应携带本证，并按预防接种通知或预约时间到指定的接种单位接受预防接种。
接种医生凭证接种，并在证上做好记录。
4、您的孩子应按照国家免疫规划疫苗免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案接受预防接种；如果发现孩子漏种疫苗，应及时补种。
5、在接种时如您对使用的疫苗、注射器或接种操作有疑问，可暂缓接种，并可咨询接种医生或疾病预防控制机构。
6、国家免疫规划疫苗对儿童实行免费接种；其它疫苗可以自愿自费接种。
7、接种前，您应当向医生如实反映孩子的近期健康状况、既往接种史和反应史，孩子及家庭成员的过敏史和患病史。
8、您的孩子在接种后应留在接种现场观察30分钟，无反应后方可离开。
个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需任何处理即可恢复。
如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时就诊。
9、当您带孩子外出时，应携带本证到就近的接种单位为孩子接种疫苗。
为了您孩子的健康，请您带孩子到卫生行政部门批准的接种单位接种疫苗
疫苗免疫程序时间表
疫苗名称
0月龄
1月龄
2月龄
3月龄
4月龄
5月龄
6月龄
8月龄
18月龄
18-24月龄
2周岁
3周岁
4周岁
6周岁
乙肝疫苗
√
√
√
卡介苗
√
脊灰疫苗
√
√
√
√
百白破疫苗
√
√
√
√
白破疫苗
√
麻风（麻疹）疫苗
√
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
√
乙脑减毒活疫苗*
√
√
A群流脑疫苗
√（间隔3月）√
A+C群流脑疫苗
√
√
甲肝减毒活疫苗#
√
说明：
“√”代表1剂次。
*如接种乙脑灭活疫苗，8月龄接种2剂次，间隔7-10天，2周岁和6周岁各接种1剂次。
#如接种甲肝灭活疫苗，18月龄和24-30月龄各接种1剂次。
疫苗可预防疾病与接种禁忌
疫苗名称
可预防疾病
接种禁忌
乙肝疫苗
乙型肝炎
发热、患急性或慢性严重疾病；对酵母成分过敏（酵母苗）；过敏体质（CHO苗）。
卡介苗
结核病
患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病；患湿疹或其他皮肤病；患免疫缺陷症。
脊灰疫苗
脊髓灰质炎
发热、患急性传染病；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗；妊娠期；对牛乳制品过敏。
百白破
疫苗
百日咳、白喉、破伤风
有癫痫、神经系统疾病及惊厥史；急性传染病（包括恢复期）及发热，暂缓注射；有过敏史。
白破疫苗
白喉、破伤风
患严重疾病、发热；有过敏史；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应。
麻风疫苗
麻疹、风疹
与“麻腮疫苗”相同。
麻腮风疫苗
麻疹、流行性腮腺炎、风疹
与“麻腮疫苗”相同。
麻腮疫苗
麻疹、流行性腮腺炎
患严重疾病、急性或慢性感染；发热；对鸡蛋有过敏史；妊娠期。
A群流脑疫苗
A群流行性脑脊髓膜炎
有癫痫、惊厥及过敏史；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核；患急性传染病及发热
A+C群流脑疫苗
A、C群流行性脑脊髓膜炎
与“A群流脑疫苗”相同。
乙脑减毒活疫苗
流行性乙型脑炎
发热，患急性疾病及严重慢性病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病；体质衰弱、有过敏史或癫痫史；先天性免疫缺陷，近期或正在免疫抑制剂治疗；妊娠期。
甲肝减毒活疫苗
甲型肝炎
身体不适，腋温超过37.5℃；患急性传染病或其他严重疾病；免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗；过敏体质。
注：
“接种禁忌”可能有变化，以《中华人民共和国药典》最新版本之规定为准。
接种预约
预约日期
预约疫苗名称
预约日期
预约疫苗名称
接种记录
（一）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签章
乙肝
疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰
疫苗
1
—
2
—
3
—
4
—
百白破
疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
接种记录
（二）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签章
麻腮风
疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群
流脑疫苗
1
2
A+C群
流脑疫苗
1
2
乙脑减毒活疫苗
1
2
乙脑灭
活疫苗
1
2
3
4
接种记录（三）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签章
甲肝减毒
活疫苗
甲肝灭
活疫苗
1
2
水痘
疫苗
1
2
b型流感嗜血杆菌疫苗
1
2
3
4
口服轮状病毒疫苗
1
2
3
4
接种记录（四）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签章
查验接种证记录
托幼机构或学校
查验日期
查验人
补种疫苗
异常反应记录
疫苗名称
批号
生产企业
接种日期
发生日期
临床诊断
患病记录
发病日期
疾病名称
诊治单位
抗体水平检测记录
检测项目
检测日期
检测结果
表4-2预防接种卡
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
升级会员 