动静脉瘘护理查房.ppt

动静脉瘘护理查房.ppt

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动静脉瘘患者护理查房,内容大纲,A病例汇报B护理问题/措施C动静脉瘘相关知识D慢性肾功能不全相关知识,1,病例汇报,A,病例汇报,C21床张00，ID号000000000因肾功能异常10年，咳嗽、胸闷半月入院。

现病史:

患者10年前因恶心、呕吐到xx市人民医院检查发现肾功能异常，具体指标不详。

当时无发热、头痛、头晕。

无腰痛，无尿频、尿急、尿痛等排尿不适。

无尿量减少及夜尿增多。

无腹痛、腹泻、黑便。

无光过敏、脱发、皮疹、口干、口腔溃疡、关节痛。

无胸闷、气短、夜间不能平卧。

诊断为“慢性肾炎，慢性肾功能不全”，长期服用百令胶囊、血塞通治疗。

近3年测量血压升高，服用厄贝沙坦治疗，血压控制尚可（130/80mmHg左右）。

半月前外感风寒后诊断上感，出现咳嗽，胸闷，乏力，纳差，恶心、呕吐，卫生室给予抗炎、抑酸护胃等药物治疗，效果不佳。

1天前到潍坊市人民医院就诊，诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血”，给予促红素、碳酸氢钠、呋塞米保守治疗，建议行血液透析。

为求进一步治疗，来诊。

发病以来，精神状态一般、食欲明显下降、食量明显减少，睡眠差，尿量未计，体重增长不详。

1,1,病例汇报,既往史:

早年有“子宫肌瘤”切除史。

否认糖尿病、冠心病、过敏性疾病史，无恶性肿瘤病史。

否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

否认肾脏及其它外伤史。

否认输血史。

自诉对“青霉素、先锋霉素过敏”，否认食物过敏史。

否认使用对肾脏有损害的药物史及毒物接触史。

预防接种史不详。

查体：

慢性肾病面容，贫血貌，平卧位，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及散在干啰音，肺底部未闻及明显湿罗音。

心率90次/分，律齐，心音略低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹壁轻度水肿，肝脾未触及，肝区叩痛不明显，双下肢轻度凹陷性水肿。

1,病例汇报,诊断：

1、慢性肾功能不全尿毒症期2、肾性贫血3、肾性高血压4、代谢性酸中毒5、上呼吸道感染,1,病例汇报,患者需行血液透析治疗，骨科宋君副主任医师会诊病人后转入我科行“左腕部动静脉内瘘术”患者于2017-12-17由肾内科转入我科治疗2017-12-1909:

15开始手术于2017-12-1910:

16结束手术，手术顺利，闻及吹风样血流音于2017-12-218:

30未闻及吹风样血流音，考虑目前造瘘处栓塞，建议患者再次行探查血管吻合手术治疗，患者及家属拒绝探查手术及再次吻合血管，要求转回肾内科继续治疗于2017-12-2114:

15转入肾内科继续治疗,B,护理问题/措施,护理问题,1、出血与渗血与手术创伤有关2、血栓与术后早期活动有关3、代谢性酸中毒与肾功能不全、肾脏损害有关4、潜在并发症水电解质紊乱5、动静脉瘘潜在并发症感染、血管狭窄、动脉瘤、动脉窃血综合征、肿胀手综合征、充血性心力衰竭等。

6、营养失调长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱有关7、知识缺乏缺乏动静脉内瘘相关知识8、疼痛与手术创伤有关9、焦虑,护理措施,1、出血、渗血密切观察手术部位，少量出血给予伤口换药，大量出血给予手术探查2、血栓形成进行健康宣教，告知病人绝对卧床时间，术后遵医嘱应用抗凝药物，巡视时听造瘘处有无吹风样杂音，未闻及吹风样杂音时，告知医生，进行手术探查或再次造瘘。

3、代谢性酸中毒遵医嘱给予碳酸氢钠口服或碳酸氢钠注射液静滴，进行血液透析治疗,护理措施,4、潜在并发症水电解质紊乱指导患者控制液体摄入，两次透析期间，体重增加以不超过4%-5%为宜，每天饮水量一般以前一天尿量加500ml为宜。

限制钠钾磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作动态指导。

给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。

慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带等。

磷的摄入控制在600-1200mg/d，避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等。

监测患者24小时尿量及生化指标。

5、动静脉瘘潜在并发症预防为主，对症处理,护理措施,6、营养失调动态评估患者的营养指标，如体重指数、上臂围、皮质厚度、血红蛋白指标。

透析患者在轻度活动的状态下，要供给10050KJ/d，其中碳水化合物占60%-65%，以多糖为主，每日三餐热量分配为1/5、2/5、2/5。

指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.2-1.4g（kg.d）为宜，其中50%以上为优质蛋白。

并及时补充丰富的维生素和矿物质。

如透析时需补充维生素C和叶酸等。

补充钙剂，每天钙的摄入应达到1000-1200mg，必要时补充一定量的锌。

7、知识缺乏进行动静脉内瘘相关知识宣教8、疼痛评估疼痛的性质、部位、程度，分散注意力，必要时遵医嘱应用镇痛药物；协助安置舒适体位，营造舒适的休养环境。

9、焦虑给予心理疏导,C,动静脉瘘相关知识,动静脉内瘘（AVF）定义,血液透析是慢性肾功能不全病人延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘（AVF）则是维持透析病人最理想、最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析病人的生命线。

动静脉瘘是指动脉和静脉之间存在异常通道。

动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。

AVF的适应症、绝对禁忌症、禁忌症,适应症,1、血液透析2、全胃肠外营养,绝对禁忌症,1、四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流2、患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合,禁忌症,1、预期患者存活时间短于3个月2、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖3、患者手术部位存在感染4、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,手术部位原则：

先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端,腕部尺动脉-贵要静脉内瘘,前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）,鼻咽窝内瘘,肘部内瘘,下肢内瘘,血管吻合方式,动、静脉端端吻合（首选）端侧吻合侧侧吻合,动静脉瘘术术前护理,1、选择非惯用侧手臂备用作内瘘。

2保护该侧血管避免动、静脉穿刺。

3保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。

4术前的心理护理。

向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。

5应避免在该侧肢体的锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄。

6术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。

7术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。

动静脉瘘术术后护理,动静脉瘘术术后护理,手术3-5日绝对卧床,术后第一日勾手指,术后第二日握空拳,术后第三日握实拳,一周后握皮球,健瘘操,开始时间：

术后2周目的：

促进内瘘成熟具体方法：

1、术侧手捏橡皮圈：

缓慢捏，数秒1234；缓慢放开，数秒1234，每次10-15分钟，每天3-4次。

2、用手在上臂轻压至静脉适度扩张充盈，放开，可配合握拳运动，如此反复，每次10-15分钟，每天3-4次。

内瘘成熟标志,血管壁增厚，显露清晰，透出皮肤表面,有明显动脉震颤或搏动,内瘘直径增粗，能保证成功穿刺、提供足够的血流量,成熟时间一般最少需要一个月，最好等8-12周后再穿刺,内瘘的并发症及处理,出血与渗血处理方法：

术后早期轻微渗血给予局部换药；如出血量较大，应拆线，找到出血部位，进行缝扎。

为改善患者凝血机制状况，应尽量避免手术当天行血液透析治疗。

血栓形成处理方法：

自体动静脉内瘘血栓的治疗比较困难，经皮治疗或外科手术效果都不理想，具体方法的选择可依据各医生及各医院条件来决定：

行经皮腔内血管成形术、血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓，或进行手术探查及再次进行内瘘术。

动脉窃血综合征处理方法：

缺血症状较轻：

可嘱患者进行适当的手腕部运动，并注意手部保暖，观察数周，如症状缓解则无需进一步治疗。

缺血症状较重：

如感觉衰退，缺血性疼痛，此时需行手术治疗，以免组织坏死,内瘘的并发症及处理,肿胀手综合征处理方法：

早期可通过握拳增加回流，减轻水肿、长期肿胀必须行手术治疗，如侧侧吻合术式引起，可将内瘘远心端静脉结扎，同时需注意将吻合口附近未结扎的静脉分支结扎、如吻合口静脉近心端狭窄，用扩张法或旁路分流法解除近心端狭窄，使回心血流通畅、如上述方法难以奏效，需重新做瘘。

内瘘的并发症及处理,处理方法：

1、动脉瘤直径3cm,且出现神经、静脉的压迫症状、瘤体感染或动脉瘤壁薄易破裂者，需行手术治疗。

3、如无需继续使用内瘘，可直接将流入与流出静脉结扎离断，再将瘤体取下。

4、如需保留内瘘有侧支且血流量足够，则可直接将内瘘静脉两端结扎、离断，将瘤体取出，不需重新做内瘘。

5、如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降低而无其它侧支者，则需在瘤体近心端重建内瘘。

充血性心力衰竭处理方法：

缩小吻合口，手术难度大，可在吻合口近心端重做内瘘。

降低内瘘的血流量，易形成血栓，效果不理想。

如建立新的内瘘，应同时结扎原有内瘘，可以用临时性中心静脉插管作为新瘘成熟前的过渡。

对于不能耐受增加心排血量的严重心脏病患者，需结扎内瘘血管，采用半永久中心静脉置管作为血管通路，或改成腹膜透析。

内瘘的并发症及处理,内瘘的并发症及处理,感染处理方法：

应暂停使用内瘘，改用暂时性血管通路。

有脓肿形成时应及时切开引流，抗生素冲洗。

局部感染伴菌血症者，静脉应用抗生素4周（用药前常规做血培养及药敏实验）。

合并有心内膜炎、败血症血栓、脓肿等情况，抗生素需应用4-6周。

在多数情况下自体动静脉内瘘对抗生素的反应良好，除非内瘘脓栓形成，一般不用切除感染的内瘘。

如果血管发生感染，应将血管结扎，如果有脓栓形成，应当放弃内瘘。

D,慢性肾功能不全相关知识,1,慢性肾功能不全,概述慢性肾功能不全（又叫慢性肾衰竭）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

临床分期肾功能不全第一期，肾功能不全代偿期肾功能不全第二期，肾功能不全失代偿期（又称肾功能不全氮质血症期）肾功能不全第三期，肾功能衰竭期肾功能不全第四期，尿毒症期或肾功能不全终末期,临床表现,消化系统是最早、最常见症状。

1、厌食（食欲不振常较早出现）；2、恶心、呕吐、腹胀；3、舌、口腔溃疡；4、口腔有氨臭味；5、上消化道出血血液系统1、贫血是尿毒症病人必有的症状;2、出血倾向可表现为皮肤、黏膜出血等;3、白细胞异常易发生感染，透析后可改善。

心血管系统是肾衰最常见的死因。

1、高血压大部分病人（80%以上）有不同程度高血压；2、心功能衰竭常出现心肌病的表现；3、心包炎尿毒症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现；4、动脉粥样硬化和血管钙化主要是由高脂血症和高血压所致。

神经、肌肉系统1、早期疲乏、失眠、注意力不集中等、2、晚期周围神经病变，感觉神经较运动神经显著；3、透析失衡综合征与透析相关，常发生在初次透析的病人。

表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。

1、可引起自发性骨折；2、骨酸痛、行走不便等。

临床表现,呼吸系统1、酸中毒时呼吸深而长；2、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

皮肤症状皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容（面色苍白灰暗），透析不能改善。

内分泌功能失调并发严重感染易合并感染，以肺部感染多见。

饮食治疗：

1、给予优质低蛋白饮食0.6克/（公斤体重天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。

病人必须摄入足量热卡，一般为3035千卡/（公斤体重天）。

必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。

2、低蛋白饮食加必需氨基酸或-酮酸治疗，应用-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。

在无严重高血压及明显水肿、尿量1000ml/天者，食盐24克/天。

药物治疗

（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱：

1、纠正代谢性中毒代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。

2、水钠紊乱的防治适当限制钠摄入量，一般钠的摄入量应不超过68g/d。

有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为23g/d。

3、对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，对严重缺钠的低钠血症者，应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

3、高钾血症的防治：

肾衰竭病人易发生高钾