中医内科学心悸_精品文档.doc

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中医内科学——心悸

细目一：

概述

　　一、心悸的概念及源流

　　1.心悸的概念

　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。

病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

　　2.心悸的源流

　　《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。

　　心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。

　　《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。

　　明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

　　《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。

　　清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。

　　二、心悸与西医病名的关系

　　根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

　　细目二：

病因病机

　　一、心悸的常见病因

　　内因：

体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。

　　外因：

感受外邪。

　　二、心悸的主要病机及虚实的不同特点

　　心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。

　　心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。

虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

　　三、虚、痰、瘀与心悸的关系

　　本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。

其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。

阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。

　　细目三：

诊断和类证鉴别

　　一、心悸的诊断要点

　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。

呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。

中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

　　4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

　　二、惊悸与怔忡的鉴别

　　惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。

　　怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。

　　三、心悸与奔豚的鉴别

　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

本病与心悸的鉴别要点为：

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

　　细目四：

辨证论治

　　一、心悸的辨证要点

　　心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。

　　二、心悸的治疗原则

　　心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。

　　同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。

　　【须牢记的架构图】

　　三、心虚胆怯、心血不足、心阳不振、水饮凌心、阴虚火旺、瘀阻心脉等证候的主症、治法和方药

　　1.心虚胆怯证

　　主症：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

　　治法：

镇惊定志，养心安神。

　　代表方：

安神定志丸加减。

　　常用药：

朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

　　2.心血不足证

　　主症：

心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

　　治法：

补血养心，益气安神。

　　代表方：

归脾汤加减。

　　常用药：

黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。

　　3.心阳不振证

　　主症：

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

　　治法：

温补心阳，安神定悸。

　　代表方：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

　　常用药：

桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。

　　4.水饮凌心证

　　主症：

心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

　　治法：

振奋心阳，化气行水，宁心安神。

　　代表方：

苓桂术甘汤加减。

　　常用药：

泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。

　　5.阴虚火旺证

　　主症：

心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

　　治法：

滋阴清火，养心安神。

　　代表方：

天王补心丹合朱砂安神丸加减。

　　常用药：

生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。

　　6.瘀阻心脉证

　　主症：

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

　　治法：

活血化瘀，理气通络。

　　代表方：

桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

　　常用药：

桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。

　　四、常见证候治疗加减变化

　　心虚胆怯证，若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。

　　心血不足证，若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。

　　阴虚火旺证，若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

　　心阳不振证，若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。

　　水饮凌心证，若兼见肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

　　瘀阻心脉证，若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；血虚加何首乌、枸杞子、熟地；阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

　　细目五：

预防、预后

　　一、心悸的预防

　　心悸患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。

饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶，宜低脂，低盐饮食。

心气阳虚者思过食生冷；心气阴虚者忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。

保持生活规律，注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。

注意劳逸结合。

积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。

　　二、重症心悸（心律失常）的预后

　　重症心悸脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，兼因失治、误治，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏证，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。