急腹症问题全.docx

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急腹症问题全

【急腹症】

1.什么是外科急腹症？

常见原因有哪些？

 外科急腹症（acuteabdormencediseases）以急性腹痛为突出表现，具有发病急、变化快、病情严重而复杂、需要紧急处理等特点。

病因：

1．炎症性疾病常见的有继发性和原发性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊（管）炎、急性胰腺炎等。

2．脏器破裂或穿孔性疾病胃十二指溃疡穿孔、肠破裂、阑尾穿孔、肝脏破裂、胆囊穿孔等。

3．脏器梗阻或绞窄性疾病急性肠梗阻、胆石症、各种嵌顿疝、胆道蛔虫所致的胆道梗阻。

4．脏器狱转性疾病胆囊扭转、肠扭转、胃扭转、脾扭转等。

5．出血性疾病上、下消化道出血、腹腔内动脉瘤破裂出血、肝癌破裂、自发性脾破裂等。

6．损伤性疾病主要是锐性或钝性损伤造成胃、肠、肝、胆囊、胰腺、脾、肾、腑肮等损伤。

2.急腹症是以急性腹痛为突出表现的一类疾病。

当患者在急性腹痛期间，护士的病情观察应侧重哪些内容？

思考怎样通过问诊、体检发现这些症状和体征，列出问诊提纲和体检要点，以小组为单位复习相关体检手法。

病情观察：

观察生命体征和腹部体征，补液并记录出入水量，观察辅助检查结果的动态变化。

对病情变化严密观察：

1.对生命体征的观察

观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化，如血压下降、脉压差缩小、脉搏快、弱、呼吸急促，说明病人处于休克状态，应立即进行抢救，这种现象多见于创伤性内脏破裂大出血，宫外孕破裂，绞窄性肠梗阻，胃穿孔，若体温升高并白血球增多，见于穿孔引起的腹膜炎、胆囊炎、急性胰腺炎、阑尾炎等。

2.腹疼变化的过程

2.1腹疼部位的观察

上腹中疼痛多为溃疡病。

右上腹疼痛多为急性胆囊炎、胆石症、胆道感染：

左上腹疼痛多为急性胰腺炎、脾破裂；右下腹痛最主要是急性阑尾炎，其次是输尿管结石，在观察中还应注意腹痛部位是否有转移、扩散或放射。

2.2腹痛性质和程度的观察

患者腹痛呈持续性钝痛多为炎症．如有进行性逐渐加重和腹膜刺激症说明已形成腹膜炎。

腹痛呈刀割样，询问病史时病人常能说出发病的具体时间，多为腹腔内空腔脏器穿孔破裂，对这些病人应注意观察休克的发生，做好抢救准备。

梗阻性疾病所致的阵发性绞痛，起病急而剧烈，但有短暂的中间间歇期，并伴有恶心呕吐。

出血性疾病多有腹部外伤史，腹痛和进行性出血症状并见，有广泛腹痛和腹膜刺激征，但程度较炎症和穿孔性腹膜炎轻。

2.3腹部体征的观察

主要观察腹部压痛、反跳痛腹肌紧张的程度及其范围，听诊肠鸣音亢进为肠梗阻，肠鸣音减弱或消失为腹膜炎。

2.4胃肠道症状的观察

腹痛具有血性大便多见于肠套叠和绞窄性肠梗阻；如血便恶臭多为坏死性肠炎；腹痛剧烈，停止排便和无气体排出并呕吐频繁．特别是呕吐物如粪便臭时提示肠

梗阻；腹痛而有尿频尿急或血尿，多见于泌尿道疾病。

根据病情变化还应学会在观察中初步鉴别是否外科急腹症。

2.5发热

急腹症发病早期，体温可正常或稍高，以后逐渐升高。

但若因原病变部位炎症而继发腹膜炎，体温可明显升高，可高达4OcC以上。

年老患者的体温不一定随病情加重而升高。

体温升高时常伴有脉率增快；若脉串增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须尽快采取有效救治措施。

2.6感染中毒征象

当急腹症伴有严重腹膜炎时，早期常有高热、大汗、脉速、呼吸浅快等全身中毒表现，后期则表现为全身衰竭、面色灰白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢原冷、呼吸急促、脉搏纫速、体温剧升或骤降、血压下降、神志改变等，提示已发生重度脱水，代谢性酸中毒及休克等。

注意观察腹部体征的变化，主要观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度及范围，少数严重出血型胰腺炎患者脐周或腰部可出现蓝一棕色瘀斑。

问诊提纲：

腹痛的问诊内容主要有：

出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。

1.问腹痛的时间

对一个腹痛患者问：

肚子疼从什么时候开始的?

较好，这样问我们可能得到三种答案：

1．1能说出准确的发病时间。

这类患者对腹痛发生的那一刻记忆犹新。

甚至有的患者能说出几点几分。

这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛患者。

多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

1．2说出大概时间。

只能回忆起发病的大概时间。

对发病的那一刻记忆不深。

这种情况多见于开始疼痛较轻的患者。

以后疼痛可以逐渐加重。

多见于炎症性疾病。

1．3说不出发病的时间。

这类患者一时记不起大概的发病时间了。

往往需要大夫帮助他回忆。

譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。

炎症疾病居多。

现在，已经问出了一个发病的时间，但临床上经常遇到这样一种情况：

患者开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候!

可我们需要知道的是发病初始的时间。

这一点必须弄清楚!

这时应加问一句：

在这以前痛不痛?

2.问腹痛的部位

腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。

腹痛的部位涉及以下几个方面：

初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位或最痛的地方，常是病变所在部位；固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。

往往也说明病变的部位在此!

有的患者腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。

某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，但应注意虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但我们应注意了解腹痛转移所需的时间，急性阑尾炎腹痛转移不会很快完成，一般需要6—8h，最少也得2～3h，长的可以十几个小时，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。

某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。

有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。

临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位，右上腹痛的患者，如果伴有右侧的肩背疼痛，可以认为他是肝胆疾病；侧腹部疼痛的患者，如果其疼痛向外阴部放射，则病位在输尿管。

一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。

问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

另外我们在问诊腹痛部位时，尽量让患者自己用其一指指出腹痛的具体部位。

3.问腹痛的性质

腹痛按性质分主要有三种：

炎性痛、化学性痛和绞痛。

疼痛的性质往往代表病变的性质。

炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。

如急性阑尾炎。

化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。

如胃十二指肠溃疡穿孔。

绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。

一般是腔道阻塞后痉挛缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。

既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。

如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。

临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

4.问其他情况

伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、女性的月经等。

发烧：

主要了解有无、高低、先后。

了解患者发不发烧，什么时候开始发烧，可以问他发过冷没有?

如果有，说明从那时起就已经发烧了。

一般来说，先发热后腹痛多为内科病；先腹

痛后发烧，则为外科病可能性大。

不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。

急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。

急性腹痛开始时即有高热的多

考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：

急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。

临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的轻重、呕吐物的性质，呕吐与腹痛的关系等。

一般情况下，先呕吐后腹痛者外科急腹症可能性小，呕吐的轻重对病情的分析有提示作用，呕吐轻或仅有恶心提示腹部病变轻，呕吐重或连续不断干呕提示病变重。

呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。

二便情况，外科急腹症多有便秘，有腹泻提示肠道炎症。

溃疡或肿瘤的可能，如大便呈白陶土色考虑肝外胆道阻塞，血便提示绞窄性肠梗阻或肠套叠。

如尿量少提示血容量不足，肾功能障碍或尿路梗阻；血尿提示泌尿系病变，尿痛提示泌尿

系梗阻，炎症；尿急，尿频提示泌尿系感染。

对生育期妇女应问月经情况，有停经史要考虑异位妊娠的可能，月经间期有卵泡破裂可能。

诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，如饱食及饮酒后上腹痛考虑胰腺炎，高脂餐后腹痛考虑急性胆囊炎，剧烈活动后腹痛考虑有无肠扭转。

既往史也很重要，有心房纤颤的患者出现急性腹痛应考虑有无肠系膜动脉栓塞。

总结：

在临床工作中遇到急性腹痛的患者可以用以下方法进行问诊：

①肚子疼从什么时候开始的?

②在那以前疼不疼?

③确实不疼吗?

④开始哪痛?

⑤后来呢⑥现在哪痛?

⑦（如果有转移时）从那到这大概有多长时间?

⑧你觉得哪最痛?

⑨除了肚子外，别的地方疼吗?

譬如肩、背、腰、腿?

⑩刚开始时疼的厉害吗?

⑩后来是轻了还是重了?

⑩是一直疼，还是一阵一阵的?

⑩有不疼的时候吗?

⑩（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。

）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?

”⑩除了肚子疼，还有别的不舒服吗?

有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?

大小便怎们样?

月经呢?

。

⑩开始肚子疼的时候，你在干什么?

怎么引起来的，知道吗?

肚子疼之前感冒过吗?

⑩原来闹过这个病吗?

⑩平常有什么病吗?

譬如高血压、糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

体检：

主要观察腹部压痛、反跳痛腹肌紧张的程度及其范围，听诊肠鸣音亢进为肠梗阻，肠鸣音减弱或消失为腹膜炎。

视诊：

腹式呼吸减弱左腰部皮肤或脐周或下腹壁呈蓝色，可见于急性出血性胰腺炎。

观察有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性降起或腹股沟肿块等。

触诊：

板状腹

右上腹壁紧张提示急性胆囊炎

右下腹壁紧张提示急性阑尾炎

压痛、反跳痛、murphy征阳性提示胆囊炎

　　叩诊：

叩肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失；炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区；腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音；膈下感染者在季肋区叩痛明显；胆囊区叩痛提示胆囊炎。

　　听诊：

听肠鸣音，有亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。

　　直肠指检：

是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。

3.思考题：

对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎、或急性胰腺炎引起的急腹症患者，其治疗原则和手术前后的护理应注意什么？

急腹症患者的基本治疗原则是：

“四禁”：

禁食、禁泻药或灌肠、禁热敷、禁止痛剂

“四抗”：

抗感染（中毒）、抗休克、抗水电酸碱紊乱、抗腹胀

术前护理：

　　1 .安定患者情绪 

　　急腹症往往给患者的心理造成较大的恐慌。

护士在按诊时应倍加关心，给患者同情及适当的语言安慰，挽扶患者或用轮椅、平车护送患者，并尽快安排床位，主动通知医生诊断，对病情危重者，须守护其身旁，并立即通知医生救治患者。

　　2. 密切观察判断病情

　2．1 一般情况生命体征观察 

　　认真倾听患者主诉，准确收集病史，测量体温、脉博、呼吸、血压，结合观察患者的神志、面色、末稍循环、皮肤弹性、尿量等变化，判断患者有无休克或脱水征象，对伴有严重并发症者，须果断迅速地建立静脉通路，酌情补液。

　　2．2 腹痛及腹部体征的变化 

　　对急腹症患者，特别要注意腹痛情况的观察，患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度。

如溃疡病穿孔者常弯腰屈膝，面色苍白，满头冷汗，不敢做呼吸运动或拒绝按腹等；梗阻性绞痛发生时，患者坐卧不安或满床翻滚等。

但小孩、老年人、肥胖者或病变部位深或腹腔内粘连较广泛，严重毒血症患者，体征常较实际病变轻，应加强动态观察。

观察腹部体征，须注意压痛、反跳痛，肌紧张的范围、程度变化及肠鸣音的改变，有变化要及时报告医生处理。

　　2．3 伴随症状的观察 

　　对有呕吐、腹泻者要注意观察其量、颜色、性质、气味等。

对发热患者要注意定时测量体温，有高热者及时降温。

并注意观察患者大小便排泄情况。

　　2．4 胃肠减压及导尿 

　　对消化道梗阻、胃穿孔、腹胀明显的患者应尽早放置胃管并要保证胃肠减压的有效，减轻胃肠胀气，减少消化液继续外溢，改善胃肠血循环，有利于胃肠功能恢复。

对有休克、酸碱失衡等情况的危重患者应及时留置尿管并注意观察尿量变化。

　　2．5 卧位 

　　患者情况允许取半坐半卧位，以利腹腔渗液向下引流，并减轻腹肌张力，从而减轻腹痛、减轻患者痛苦。

　　2．6 积极配合完成辅助检查 

　　急腹症患者常需要进行各项常规及生化检验，应做好集中抽血及各种标本收集送检，做好胸腹透视，腹部平片检查，腹腔穿刺等准备工作。

　　2．7 做好术前准备 

大多数外科急腹症需要手术治疗，应尽快做好急诊手术前准备工作，有针对性做好患者及家属思想工作，做好配血，收集各项检验报告单，一旦决定手术，要迅速备皮，更衣，按时给术前用药，充分做好送手术室前的一切准备工作。

术后护理:

 大多数急腹症都是在紧急条件下进行手术的，术后较容易发生各种并发症，且术后治疗含大量内容，因此，加强术后护理是保证急腹症治疗的完善、减少术后并发症、促进患者康复的重要环节，应高度重视。

　　1. 继续观察生命体征 

　　因有效的手术消除了病灶，引流了脓液，控制了感染，患者的术前休克状态常迅速得到改善，但麻醉和手术创伤对机体可造成进一步打击。

一般患者术后回病房，认真与麻醉师交班，须即刻测量血压、脉博、呼吸，以后定时连续测量至麻醉药作用其本消失或病情稳定停测，对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、用心电监护者，应严密观察，发现异常随时报告医生处理。

体温是反映术后有无感染的一个较敏感的指标，护士应按时准确测量、记录，及时为医生提供诊治依据。

　　2.观察术后出血 

　　严密观察伤口及各种引流管道有无出血现象，伤口敷料若被血液浸湿应及时更换，若发现持续、多量出血，应考虑手术所致的出血并发症，须及时报告医生处理，术后早期出血，多发生在1d～2d内，1周后也可因感染、组织坏死等原因致继发出血，术后腹腔内出血的腹部体征，常因伤口疼痛、腹胀等被掩盖，故观察时应结合生命体征，全身情况等综合分析，要做到早发现、早诊断、早处理，遇有DIC倾向者，更应高度警惕，包括观察皮肤等全身出血情况。

　　3.继续输液，维持水、电解质平衡 

　　患者手术后一般均需禁食，以静脉输液维持营养，并通过静脉给予各种药物治疗。

故须继续保持静脉畅通，观察并记录出入量，必要时可采用输液泵调节输液速度，维持水、电解质平衡。

　　4.引流管的护理 

　　部分急腹症患者，术后带有许多引流管，如氧气管、胃管、导尿管、“T”型引流管、空肠造痿管、胃造痿管、腹腔双套管、腹腔灌流管、静脉输液管等，患者术后回病房时，应接好各种引流装置，妥善固定好。

并加强巡视，保持引流通畅，置引流管多者，应作好标记并记录各种引流物的量、性质、颜色。

发现引流管脱出须及时报告医生。

　　5.了解肠蠕动恢复情况 

　　急腹症患者术后大都有不同程度的腹胀，且肠蠕动恢复较慢，一般24h～72h肠蠕动可恢复，患者主诉有虚恭是肠蠕动恢复重要标志。

护士亦可鼓励患者早期床上翻身活动或肛管排气、开塞露肛注，促进肠蠕动功能恢复。

　　6.预防感染及护理并发症发生 

　　急腹症患者因腹腔大量积气、积液，致膈肌上抬，肺容量变小，抗感染能力低下，又因术后刀口疼痛及麻醉等影响，极易并发肺部感染，当患者术后病情平稳时，应协助其翻身并拍背，鼓励和帮助患者咳嗽、排痰，应加强口腔护理，保持皮肤清洁，保持被褥平整、舒适，防止褥疮发生。

【胆囊炎胆石症】

4.某些胆道造影检查可帮助诊断胆石症。

请解释PTC和ERCP的概念及其检查方法。

一．PTC（经皮肝穿剌胆管造影）是经穿剌针直接将胆道造影剂注入肝内胆管，能清晰地显示整个胆道系统（包括肝内胆管）情况，能了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别，为梗阻性黄疸的诊断和治疗方法的选择提供依据。

此方法操作简便，显示清晰，不受肝功能减退或黄疸的限制，临床上逐渐替代静脉胆道造影。

但PTC是一种损伤性检查方法，可能会出现胆汁外漏、出血等并发症，现在一般只在手术前一天或手术当天进行该项检查。

造影前准备：

（1）凝血功能的检查：

（2）向患者说明PTC的必要性，消除患者的恐惧心理，并向患者家属讲明该检查的危险性及可能出现的并发症。

（3）PTC检查前三天开始应用抗生素，预防感染。

（4）检查前作碘过敏试验和普鲁卡因试验。

（5）遵医嘱注射镇静剂。

（6）造影日晨禁饮食，造影前二小时灌肠一次。

（7）备造影剂：

60%-76%泛影葡胺60ml.

二、ERCP：

内镜逆行胰胆管造影,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标。

5.引起急性胆囊炎的常见原因是什么？

急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性多见。

根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。

病因：

一、急性结石性胆囊炎1、胆囊管梗阻：

结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死；2、细菌感染：

细菌通过胆道逆行进行胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。

主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。

二、急性非结石性胆囊炎病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能是发病的原因。

多见于严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术（如腹主动脉瘤或心肺旁路手术）后的病人。

6.什么是Murphy征？

阳性代表什么临床意义？

某些胆囊炎，胆囊尚未肿大或虽已肿大而未达肋缘以下者，不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。

检查方法为护士将左手掌平放在病人的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），然后嘱病人缓慢深吸气。

在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因疼痛而中止吸气，成为Murphy征阳性。

7.当胆总管结石合并急性胆管炎时，可发生Charcot三联征，其典型表现是什么？

三联症，即腹痛、寒战与高热及黄疸。

腹痛：

发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛或向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或oddi括约肌痉挛所致。

寒战、高热：

胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39至40摄氏度，呈弛张热。

黄疸：

胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。

黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染。

部分梗阻时黄疸较轻，完全性梗阻时黄疸较重；合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙随炎症的发作及控制而变化，黄疸呈现间歇性和波动性。

出现黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状。

【胰腺炎】

8.什么是急性胰腺炎？

急性胰腺炎（Acutepancreatitis）：

是指由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿出血甚至坏死的化学性炎症反应。

临床主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种病发症。

9.急性胰腺炎患者有何典型症状和体征？

症状：

腹痛：

本病主要表现和首发症状。

多在胆石症发作不久、暴饮暴食或饮酒后1到2小时突然发作。

腹痛常位于上腹正中，可偏左或偏右，常向腰背部呈带状放射。

疼痛性质不一，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧。

进食后疼痛加重，且不易被胃肠解痉剂缓解。

部分患者弯腰抱膝或上身前倾体位可减轻疼痛。

水肿型患者腹痛3到5天可缓解，重症患者疼痛持续时间较长，当发生腹膜炎时，疼痛可波及全腹。

极少数年老体弱患者腹痛极轻微或无腹痛。

恶心、呕吐、腹胀：

起病时常伴恶心、呕吐，多在进食后出现，大多数频繁而持久。

剧烈呕吐者可吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。

大部分患者有腹胀、重症患者甚至出现麻痹性肠梗阻。

发热：

多为中度发热，一般持续3到5天，不超过38度，若持续一周以上不退货逐日升高，超过38.5度并伴白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。

特别在胰腺或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。

低血压和休克：

仅见于重症者。

可在起病数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死。

也可逐渐出现，或在有并发症时发生。

这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质致周围血管扩张、有效循环血容量不足、并发消化道出血有关。

水电解质及酸碱平衡紊乱：

多有轻重不等脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒，重症者常有显著脱水和代谢性酸中毒，并常伴高血糖、低钾血症、低镁血症、低钙血症，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。

体征：

轻型急性胰腺炎：

患者一般情况尚好，仅表现为上腹部轻度压痛，无肌紧张与反跳痛，可有不同程度的腹胀，肠鸣音减弱。

重症急性胰腺炎:

患者呈急性病容，痛苦表情，伴呼吸急促、脉搏增快、血压下降，上腹压痛明显。

并发急性腹膜炎时有全腹压痛、反跳痛与肌紧张。

并发胰源性腹水时可有移动性浊音，腹水呈血性。

胰酶或坏死组织液及出血沿腹膜后间隙及肌层渗到腹壁下可导致两侧胁腹部皮肤呈灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。

低钙雪中引起手足抽搐，尝试重症预后不良的征兆，一则因大量脂肪组织坏死时分解出脂肪酸与血中游离钙离子结合成脂肪酸钙，二则因胰腺炎至胰高血糖素释放，刺激甲状腺分泌降钙素所致。

部分患者于病后1~2天出现一过性黄疸，系胰头炎症水肿压迫胆总管所致。

如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。

慢性胰腺炎临床表现：

轻度慢性胰腺炎无明显特异性临床表现。

中、重度慢性胰腺炎临床表现包括：

1、腹痛、腹胀、黄疸等腹痛时慢性胰腺炎的主要临床症状，初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋。

腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。

2、消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。

慢性胰腺炎并发症可有：

糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。

10.急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶值有何变化？

白细胞计数：

多有白细胞增多及中性粒细胞核左移

淀粉酶测定：

（血清淀粉酶正常值：

40~180U，升高>500U；尿淀粉酶正常值：

80~300U，升高>300U）

血清淀粉酶是最常用的指标，在起病后6~12小时开始增高，12~24小时达到高峰，48小时开始下降，持续3~5天。

血清淀粉酶超过正常值3倍确诊为本病。

淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。

其它急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。

尿淀粉酶升高较晚，在发病后12~14小时开始升高，下降较慢，持续1~2周，当血淀粉酶降至正常时，尿淀粉酶仍高于正常值。

尿淀粉酶值受患者尿量的影响。

胰源型腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

正常人血中以唾液淀粉酶为主，胰腺炎时升高的淀粉酶主要为胰型。

慢性胰腺炎活动期血清淀粉酶水平升高（200~600U/L），血清胆红素和碱性磷酸酶水平升高。

（三）淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%）

急性胰腺炎时，可能由于血管活性物质增加使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。

Cam/Ccr的正常值为1%~4%，胰腺炎时可增加3倍，而其它原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常。

但糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高。

计算方法为：

Cam/Ccr%=

11.为什么不可以用吗啡止痛？

理论上不能用吗啡、哌替啶（杜冷丁）单独使用镇痛，因为吗啡会引起肝胰壶腹括约肌痉挛。

而肝