风湿免疫科门诊工作制度.docx

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风湿免疫科门诊工作制度

云南省第一人民医院风湿免疫科门诊工作制度

1、在分管院长的领导下开展工作。

科主任、副主任加强对本科门诊的业务技术领导。

我科确定一位主治医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。

人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、我科参加门诊的医师是由具有一定临床经验的执业医师担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

我科开展了普通门诊和专家门诊。

普通门诊由主治及以上医师每日定时出诊，专家门诊由副高及以上医师轮流出诊。

我科专家门诊出诊情况如下：

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

上午

李芹

郑红梅

李芹

张虹

林俊

轮流

下午

林俊

张虹

郑红梅

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

8、门诊与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。

尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传我科室各慢性病患者教育信息及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。

在转回基层或原地时要提出诊治意见。

云南省第一人民医院风湿免疫科门诊诊室工作制度

1、门诊各级医师按科室出诊安排准时出诊，出诊时遵守门诊办公室及科室相关规定。

2、临床科室应根据门诊工作安排好参加门诊的人数和各级医师的比例，参加门诊的人员应相对固定，定期轮换一次。

人员调换时应报告门诊部。

3、我科门诊实行首诊负责制，凡挂了本科号的病人，诊室都要负责接诊，如果经诊视、检查后不属于本科的病人，应在作好门诊病历记录后，请病人另外挂号诊视他科，门诊各诊室在诊视前一律不得推诿病人。

4、凡各科疑难病例，二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊或请专科会诊。

5、门诊诊室对危重病人、老弱、病残、孕妇等要予以优先照顾。

6、进修生、实习生出门诊，必须在本院医师指导下进行诊治工作，其所诊视的病人，记载的病历，开具的检查单及处方，必须经指导医师审查签字，否则，上级医师应承担其责任。

云南省第一人民医院风湿免疫科专家门诊工作制度

1.参与我科专家门诊工作的医师应为副主任医师以上人员。

首先由本人提出申请，经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排并予以公布。

2.负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。

如有特殊情况（出差、开会、会诊、休假等），应事先与科主任联系，安排其他专家代为出诊，尽量避免停诊。

如科主任无法安排其它专家出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。

3.正、副主任医师至少每周出门诊一次。

逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗。

4.参加专家门诊人员必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。

5.坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。

必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。

对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。

6.负责专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。

7.经专家二次不能确诊者，必须请上级医师或科、院及院外会诊，以确保质量。

云南省第一人民医院风湿免疫科首诊负责制

1、病人首先就诊我科，我科室即为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

云南省第一人民医院风湿免疫科门诊病历书写规范

1、我科门诊医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

云南省第一人民医院风湿免疫科门诊转诊制度

1、我科因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。

转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。

转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

云南省第一人民医院风湿免疫科处方填写制度

１、执业医师、助理医师处方权，可由科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

２、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

３、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

４、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开处方。

５、处方内容至少应包括以下几项：

医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。

６、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

７、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。

如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

８、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（ｇ）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

９、一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

11、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。

云南省第一人民医院风湿免疫科合理使用抗生素制度

一、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素；尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生；对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素；对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病，不使用抗生素。

诊断为细菌感染者方可使用抗菌素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出，对于考虑有细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药，未查出细菌但考虑有细菌感染者，根据试用抗生素效果考虑是否经验用换药。

六尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。

抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。

联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的联合用药不得使用。

抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防-，上细菌产生耐药的情况。

一般以二联为宜，B—内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素、头孢等半衰期短者应根据半衰期一日多次给药。

氨基糖甙类、氟喹诺酮等一日一次给药。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。

静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。

抗生素的给药时间及方法要视其血．药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。

按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。

1．禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

2．对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

3．风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。

流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。

4．外科手术预防性用药要严格按下述情况执行

（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；

（3）异物植入手术：

（4）高龄或免疫缺陷者：

十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72—96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用p二内酰胺类的青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。

氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。