临时试验室资质申请.docx
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临时试验室资质申请
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因工程建设的需要，决定设立
工地试验室，授权启用试验室公章：
授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：
），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：
。
授权有效期：
年月日至____________。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：
（章）
授权人单位负责人签字：
年月日
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室：
（章）
备案日期：
年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
伊春市沿边公路第标段工地试验室
工程投资
项目业主单位
伊春市沿边公路工程建设指挥部
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
伊春市质监站
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
2
持试验检测工程师证书人数
1
相关专业高级职称人数
1
试验检测用房
总面积（m2）
工地试验室授权业务范围
土工试验，粗、细集料试验，水泥物理性能试验，砼抗压。
二、工地试验室试验检测业务范围表
第2页共2页
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
13、
水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性
/JTGE30-2005
水泥净浆搅拌机、标准法维卡仪、沸煮箱、雷氏夹
14、
水泥胶砂强度
/JTGE30-2005
胶砂搅拌机、振实台、抗折试验机
15、
水泥拌合物稠度
/JTGE30-2005
坍落度筒
16、
土的颗粒分析
筛分法/JTGE40-2007
标准土壤筛
17、
土的含水率
烘干法/JTGE40-2007
烘箱、铝盒
18、
土的密度试验
灌砂法/JTGE40-2007
灌砂筒
19、
土的击实试验
击实法/JTGE40-2007
击实筒、击锤
20、
土的界限含水率
液限和塑限联合限测定法/JTGE40-2007
液限和塑限联合限定仪
注：
按照委托合同约定及检测机构授权范围填写
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
隋云胜
性别
男
出生日期
照片
学历
职称
检测工程师
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩
本人签名：
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
1
2
3
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
1
标准击实仪
南京市公路工程仪器厂
2009.5
152MM
一年
伊春市计量检测所
2009.8
2
弯沉仪
5.4m
南京市公路工程仪器厂
2009.5
5.4M
一年
伊春市计量检测所
2009.8
3
灌砂筒
南京市公路工程仪器厂
2009.5
150mm
一年
伊春市计量检测所
2009.8
4
烘箱
101型-2A
上海胜启仪器仪表有限公司
2009.5
2400W
一年
伊春市计量检测所
2009.8
5
三米直尺
南京市公路工程仪器厂
2009.5
3m
一年
伊春市计量检测所
2009.8
6
天平
（0.01g）
JYT-10A
上海光正医疗仪器有限公司
2009.5
100g
一年
伊春市计量检测所
2009.8
7
液塑限联合
测定仪
天津建筑仪器设备厂
2009.5
一年
伊春市计量检测所
2009.8
8
台称
AGT-10
上海浦东计量仪器厂五分厂
2009.5
5g
一年
伊春市计量检测所
2009.8
9
土壤筛
0.075-75mm
上虞市道墟冲压筛具厂
2009.5
0.075—75
一年
伊春市计量检测所
2009.8
10
铝盒
100*100
2009.5
100*100
11
标准砂石筛
0.075-75mm
上虞市道墟冲压筛具厂
2009.5
0.075—75
一年
伊春市计量检测所
2009.8
12
水泥剂量测定（仪器及化学试剂）全套
北京科达京威科技有限公司
2010.3
13
天平2000g
上海光正医疗仪器有限公司
2009.5
2000g
一年
伊春市计量检测所
2009.8
14
台称
AGT-10
上海浦东计量仪器厂五分厂
2009.5
1000g
一年
伊春市计量检测所
2009.8
15
针片状归准仪
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
16
压碎仪
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
17
容量筒
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
10L
18
塌落度筒
100*200
*300
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
100*200*300
一年
伊春市计量检测所
2009.8
19
水泥软练设备全套
包括比表面积测定仪）
北京科达京威科技有限公司
2010.3
20
振捣台
100
天津市路达建筑仪器有限公司
2009.5
1000*1000
一年
伊春市计量检测所
2009.8
21
压力机（300KN）
JYE300
北京科达京威科技有限公司
2009.6
300KN
伊春市计量检测所
2009.8
22
脱模器
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
伊春市计量检测所
2009.8
23
无侧限试模
（9个）
沧州龙腾公路仪器制造厂
2010.3
24
试模（抗折12个）
沧州龙腾公路仪器制造厂
2010.3
100*100*400
25
试模（抗压9个）
沧州龙腾公路仪器制造厂
2009.5
150*150*150
26
恒温恒湿养护箱
上海胜启仪器仪表有限公司
2010.3
20℃±2
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；
3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件。
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