新医疗质量控制方案全部模板.docx
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新医疗质量控制方案全部模板
新医疗质量控制方
案全部
中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则
二00七年十月
目录中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案错误!
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实施细则错误!
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医疗质量是医院的生命线,医院稳步健康发展,根本在医疗质量。
随着经济社会的进步发展,医疗市场竞争已成现实,医疗安全形势严峻加强医疗质量管理,不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。
医院作出了”建立医院质量管理体系,把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策,结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定,制定了医疗质量控制方案及其实施细则。
经过九个月运
行实践,又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见,对原实施细则
进行了第三次修订,本细则能够概括为”建立一个网络,经过四个途径,坚持两个强化”,具体如下:
错误!
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一、医疗质量控制途径和内容错误!
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医院、科室、医务人员,组成医疗质量控制三级网络,经过季度检
查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径,以环节质量为重点,对全院各科室。
医疗全过程进行质量控制。
另外,在抓质量控制的同时,在全院坚持强化医务人员业务学习风气,强化严谨求实的工作作风,这两个强化,是提高医疗质量,保证医疗安全的治本措施。
错误!
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临床科室检查内容分为11个大项,包括:
1、门诊病历质量2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研6、医疗核心制度执行7、”三基”考核8、诊疗质量9、护理质量
10、院内感染管理11、病案甲级率。
医技科室检查10个大项,包括:
1、科室工作制度执行2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、”三基”考核9、医院感染管理10、护理质量。
.错误!
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重点检查:
1、季度检查中发现的问题改进落实情况。
2、三级办统
一协调安排的全院性”三基”等知识培训与考核结果。
3、医疗、
护理、医技文书质量。
4、医疗法律、法规、规章、制度,医疗规范、常规执行情况。
5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。
6、其它医疗质量问题。
..错误!
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1、根据省卫生厅部署开展的10项达标活动安排、检查标准要求
认真落实,自查基本满意后,聘请外院专家指导、检查,条件成熟,及时申请省市卫生行政部门验收。
错误!
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2、对某些单项医疗工作质量检查,如抗菌素合理使用等。
错误!
未定义书签。
医院抽调2-3名高级职称医师专职进行。
一是长年深入科室,随机抽
查方式,对现行病历质量进行检查;二是对交到病案室的出院病历,在
责任部门及工作要求
错误!
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归档前,对其质量逐一审查评价。
错误!
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（一）季度检查。
质控办负责协调并统一安排。
护理部负责安排和组织实施护理质量检查;院感办负责安排和组织实施院感质量检查;其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。
.错误!
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（二）日常监督检查。
质控办、医教部、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查,检查的内容,一般为1-2
项,采取随机抽查方式进行。
要求每个职能部门每周至少查2次,每
月至少8次,每季度至少24次。
全院一个月内抽查科室占到一半,一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
..错误!
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（三）专项达标活动。
由三级办牵头负责,协调安排,划分任务,落实责任到职能部门、科室,具体实施。
错误!
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（四）病案（历）专审。
质控办负责实施。
错误!
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三、领导错误!
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资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。
医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次,听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报,研究决定加强质量管理措施,对存在问题提出改进意见和要求,决定奖罚,职能部门负责及时传
达、落实会议精神。
错误!
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四、检查用表错误!
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（一）临床科室季度检查使用10个表格,（表1—10,详见附件1-10）。
错误!
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（二）、医技科室季度检查使用8个表格,其中与临床科室同用表
4、5、7、9、10。
另医技科室专用表3份,（表11-13详见附件11-
13）。
错误!
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（三）临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15,详见
附件14、15）。
错误!
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（四）日常抽查,使用表16（详见附件16）。
错误!
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五、检查标准共15个,详见附件17-31。
错误!
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六、检查资料管理错误!
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（一）季度检查。
护理、院感部分,分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。
其评分成绩汇总表和检查情况书面总结,各
交质控办一份。
错误!
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（二）季度检查,除护理、院感部分外,其余项目检查资料由质控办收集、整理、总结和存档保存。
错误!
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资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
（三）日常检查。
由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。
另外要按月将检查情况写出书面总结,交质控办1份。
错误!
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（四）十项达标活动资料,由三级办（质控办）质控办收集、总结和存
档保存。
错误!
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（五）病案专审资料,由质控办汇总、存档保存。
错误!
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七、有关检查项目成绩汇总时评分计算错误!
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（一）门诊病历,每份按满分100分,评分80分为合格,合格率90%以上科室的得分给满分,每降低一个百分点扣减1分。
.错误!
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（二）住院病例,以所查病历平均分计为科室得分。
错误!
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（三）门诊处方，合格率95%以上科室的分给满分，每降低1个百分
点,扣减3分。
.错误味定义书签
八、改进与奖罚错误!
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（一）每次科室接受检查,检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题,提出改进建议。
科室要认真记录,制定改进措施,建立防范机制落实责任到人,限定时限完成整改。
改进情况要在一周内书面上报相关职能部门,申请复查。
职能部门要随时督导科室整改工作。
错误!
未定
义书签。
（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。
错误!
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（三）一个检查周期结束,对科室、医务人员医疗质量突出的和差的资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
依据院字[]23号附件3《医疗质量管理奖罚规定》,参照6月26日下发《关于加强门诊病历管理、提高书写质量的通知》规定等文件精神提出奖罚意见,院质量管理委员会审定后,交相关职能部门执行兑现奖罚。
错误!
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（四）充分利用《医院简讯》、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、.交流医疗质量管理信息,推广好的经验,督导改进工
作。
错误!
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九、检查评分表错误!
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1、门诊病历评分表错误!
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2、住院病历质量评分表错误!
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3、处方质量评价表错误!
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5、医疗质量季度检查”业务学习与科研”评分表.错误!
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6、医疗质量检查”核心制度错误!
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执行情况”分评分表错误!
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7、医疗质量季度检查”三基”考核评分表错误!
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8、医疗质量检查”诊疗质量”评分表错误!
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9、护理质量检查评分表错误!
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10、院感质量评分标准及评分表错误!
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11、医疗质量季度检查”本专业制度,设备管理与维修”评分表错误!
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12、医疗质量季度检查”相关核心制度、技术操作规程”评分
表错误!
未定义书签。
13、医疗质量季度检查”业务文书质量”评分表...错误!
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14、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表
（一）错误!
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15、中铁二十局中心医院医疗质量季度检查评分汇总表
（二）错误!
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16、中铁二十局中心医院医疗质量日常抽查用表...错误!
未定义书签。
十、医疗质量检查标准错误!
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1、门诊病历检查标准错误!
未定义书签。
2、住院病历（病案）质量评价表错误!
未定义书签。
3、处方质量基本标准错误!
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4、体检技能评分标准错误!
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5、现场徒手心肺复苏操作评分标准错误!
未定义书签。
6、抗生素合理应用检查标准错误!
未定义书签。
7、辅助检查申请单质量考核标准错误!
未定义书签。
8、辅助检查报告单质量考核评份标准错误!
未定义书签。
9、外科医师手术技能评分标准错误!
未定义书签。
10、医务人员基本操作评分标准错误!
未定义书签。
11、医务人员急诊处理能力评分标准错误!
未定义书签。
12、心电监护仪操作评分标准错误!
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13、电除颤操作评分标准错误!
未定义书签。
电除颤操作流程图错误!
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14、呼吸机操作评分标准错误!
未定义书签。
15、手术分类标准及管理规范和手术分类错误!
未定义书签。
一季度检查工作流程
错误!
未定义书签
1、季度质量检查医疗组工作流程错误!
未定义书签
2、季度质量检查医技组工作流程错误!
未定义书签
中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案
实施细则
医疗质量是医院的生命线,医院稳步健康发展,根本在医疗质量。
随着经济社会的进步发展,医疗市场竞争已成现实,医疗安全形势严峻,加强医疗质量管理,不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。
医院作出了”建立医院质量管理体系,把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策,结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定,制定了医疗质量控制方案及其实施细则。
经过九个月运行实践,又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见,对原实施细则进行了第三次修订,本细则能够概括为”建立一个网络,经过四个途径,坚持两个强化”,具体如下:
一、医疗质量控制途径和内容
（一）控制途径
医院、科室、医务人员,组成医疗质量控制三级网络,经过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径,以环节质量为重点,对全院各科室。
医疗全过程进行质量控制。
另外,在抓质量控制的同时,在全院坚持强化医务人员业务学习风气,强化严谨求实的工作作风,这两个强化,是提高医疗质量,保证医疗安全的治本措施
（二）季度检查内容
临床科室检查内容分为11个大项,包括:
1、门诊病历质量2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研
6、医疗核心制度执行7、”三基”考核8、诊疗质量9、护理质量10、院内感染管理11、病案甲级率。
医技科室检查10个大项,包括:
1、科室工作制度执行2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、”三基”考核9、医院感染管理10、护理质量。
（三）日常监督随机抽查内容
重点检查:
1、季度检查中发现的问题改进落实情况。
2、三级办统一协调安排的全院性”三基”等知识培训与考核结果。
3、医
疗、护理、医技文书质量。
4、医疗法律、法规、规章、制度,医疗规范、常规执行情况。
5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。
6、其它医疗质量问题。
（四）专项达标活动检查
1、根据省卫生厅部署开展的10项达标活动安排、检查标准要求,认真落实,自查基本满意后,聘请外院专家指导、检查,条件成熟,及时申请省市卫生行政部门验收。
2、对某些单项医疗工作质量检查,如抗菌素合理使用等。
（五）病案（历）专审:
医院抽调2-3名高级职称医师专职进行。
一是长年深入科室,随机抽查方式,对现行病历质量进行检查;二是对交到病案室的出院病历,在归档前,对其质量逐一审查评价。
二、责任部门及工作要求
（一）季度检查。
质控办负责协调并统一安排。
护理部负责安排和组织实施护理质量检查;院感办负责安排和组织实施院感质量检查;其余检查内容的质量由质控办、医教部安排并组织实施检查。
（二）日常监督检查。
质控办、医教部、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查,检查的内容,一般为1-2项,采取随机抽查方式进行。
要求每个职能部门每周至少查2次,每
月至少8次,每季度至少24次。
全院一个月内抽查科室占到一半,一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
（三）专项达标活动。
由三级办牵头负责,协调安排,划分任务,落实责任到职能部门、科室,具体实施。
（四）病案（历）专审。
质控办负责实施。
三、领导全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。
医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次,听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报,研究决定加强质量管理措施,对存在问题提出改进意见和要求,决定奖罚,职能部门负责及时传达、落实会议精神。
四、检查用表
（一）临床科室季度检查使用10个表格,（表1—10,详见附件1-10）。
（二）、医技科室季度检查使用8个表格,其中与临床科室同用表4、5、7、9、10。
另医技科室专用表3份,（表11-13详见附件11-
13）。
（三）临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15,详见附件14、15）。
（四）日常抽查,使用表16（详见附件16）。
五、检查标准共15个,详见附件17-31。
六、检查资料管理
（一）季度检查。
护理、院感部分,分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。
其评分成绩汇总表和检查情况书面总结,各交质控办一份。
（二）季度检查,除护理、院感部分外,其余项目检查资料由质控办收集、整理、总结和存档保存。
（三）日常检查。
由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结
与存档保存。
另外要按月将检查情况写出书面总结,交质控办1份。
（四）十项达标活动资料,由三级办（质控办）质控办收集、总结和存档保存。
（五）病案专审资料,由质控办汇总、存档保存。
七、有关检查项目成绩汇总时评分计算
（一）门诊病历,每份按满分100分,评分80分为合格,合格率90%以上科室的得分给满分,每降低一个百分点扣减1分。
（二）住院病例,以所查病历平均分计为科室得分。
（三）门诊处方，合格率95%以上科室的分给满分，每降低1个百分点,扣减3分。
八、改进与奖罚
（一）每次科室接受检查,检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题,提出改进建议。
科室要认真记录,制定改进措施,建立防范机制落实责任到人,限定时限完成整改。
改进情况要在一周内书面上报相关职能部门,申请复查。
职能部门要随时督导科室整改工作。
（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。
（三）一个检查周期结束,对科室、医务人员医疗质量突出的和差的依据院字[]23号附件3《医疗质量管理奖罚规定》,参照6月26日下发《关于加强门诊病历管理、提高书写质量的通知》规定等文件精神提出奖罚意见,院质量管理委员会审定后,交相关职能部门执行兑现奖罚。
（四）充分利用《医院简讯》、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、.交流医疗质量管理信息,推广好的经验,督导改进工作。
中铁二十局中心医院
二00七年十月二十五日
（临床科室检查用表1）九、检查评分表
1、门诊病历评分表（200年季度）
科室：
200年月曰
患、^者姓名
性别
年龄
病历号
主诊医师
评分
是否
合格
扣分原因
抽查病历总数：
合格病历数：
合格率：
%评审专家：
检查组长:
检查方法：
每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。
对每份门诊病历，依据《门诊病历检查标准》（标准1）
评审打分
附件2
（临床科室检查用表2）2、住院病历质量评分表
（200年季度）
科室200年月日
患者姓名
性
别
年
龄
住院病
历号
床
号
主诊医师
百分制评分
病历级别
扣分原因
抽查病历分数：
甲级病历数：
丙级病历数：
检查组长：
检查专家：
检查方法：
1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历（病案）质量评价用表》（标准2）评审打
（标准7）评审打分。
注：
90分以上为甲级病历，小于
2、单项否决判定为丙级病历的，不再对该病历评分，按0分计。
3、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20
附件3
（临床科室检查用表3）
分。
依据《辅助检查申请单考核标准》
75分为丙级病历。
3、处方质量评价表
患者姓名
性
别
年
龄
处方日期
医师
是否合格处方
扣分原因
科室:
（200年季度）
200年月曰
检查组长：
检查专家：
检查方法：
每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用《处方书写质量基本
附件4
（临床科室检查用表4）
标准》（标准3）评审打分。
4、医疗质量季度检查”质量管理”评分表
（200年季度）
科室：
200年月日
检杳项目
评分标准
分值
扣分
得分
扣分原因、突出成绩
质
管
量
理
记
管
录
理
55
临床科室必须有1•科主任周志2.科会记录3.业务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有
1、2、3、4。
缺1个本子或记录空白,扣4-5分。
周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记录1次扣0.5分。
每周对工作完成情况进行回顾小结，少1次扣1分。
差错、事故无故不登记扣2分；无处理、无整
改措施扣3分。
疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时,不完整每个本子扣2-3分。
20
15
15
质控小组
15
人员不落实，职责不明确扣5分；
质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少
于1次扣1分,对存在问题无整改措施扣1分,
未落实整改扣分3分,扣完为止。
5
10
检查组长：
检查人员：
附件5
（临床、医技科室检查同用表5）
5、医疗质量季度检查”业务学习与科研”评分表
（200年季度）
科室：
200年月日
检杳项目
评分标准
分值
扣分
得分
突出成绩、扣分原因
业务学习科研
30
科室每周必须组织学习至少一次，
查：
科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，（2分）每周落实情况。
缺一次扣1分
随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔
记者每人扣5分,记录少扣1-4分。
查:
1、科研立项、计划、运行情况记录；
2、论乂发表情况。
无科研项目扣4分,无论文扣6分
10
10
10
检查组长：
检查人员：
附件6
（临床科室检查用表6）
6、医疗质量检查”核心制度
执行情况”分评分表
（200年季度）
科室200年月日
检查
项目
检查要点
分
值
扣分及扣分原因
得
分
1、值班、
2、交接班制度
有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5分）；
交班记录质量（5分）交接班双方签子（5分）,危重病人是否床头交接（5分）
10
3、三级查房制度
是否做到科主任每周至少查房2次（3分），责任
主治医师每日至少查房1次（3分），主治医48
小时内查房（3分）住院医师每日查房至少2次
（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3
分）,须有高职人员查房（2分）,上级医师查房记录有签字（3分）o
20
会制
乳诊度
急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小时内完成（2分）；门诊2次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊（2分）；请外院会诊履行申请手续（2分）o
10
5、知
情同
意管理制度
住院24小时内完成书面告知程序（1分）；危重病例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险
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