江苏省高校团队境外研修推荐表doc.docx

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江苏省高校团队境外研修推荐表doc

附件3

江苏省高校团队境外研修推荐表

团队带头人姓名：

团队研究方向：

推荐学校：

填表时间：

江苏省教育厅制

填写说明

一、填写本表前，请认真阅读《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》、《省教育厅关于选拔第二批高校优秀中青年教师和校长赴境外研修的通知》。

二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。

三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。

一、团队简况

研究方向

名称

是否属电子信息、新能源、新材料、生物技术和新医药、环境保护、软件和服务外包、物联网领域

（注明领域）

依托的省优势学科、省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地名称及授予单位、授予时间

团队成员（3-5人）构成情况

姓名

性别

年龄

专业技术职务、

学位

研究方向

在团队中

的作用

签字

团队成员入选国家和省人才工程计划情况

姓名

人才工程计划名称

主管部门

入选年度

团队成员外语水平情况

姓名

第一外

语名称

熟练程度

第二外语名称

熟练

程度

有关情况说明：

注：

①“一外熟练程度”选择以下内容填写：

外语专业本科及以上毕业，近10年在同一语种国家学习或工作一年及以上，PETS5考试总成绩、听力成绩和考试日期，托福、雅思、GRE或全国出国培训备选人员外语考试成绩和考试日期，在教育部指定出国留学人员培训部（注明单位和培训时间）参加英语高级培训并获得高级班结业证书等。

②“二外熟练程度”选择“熟练”、“中等”、“一般”填写。

研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况（在□内打√）

□已联系落实，并收到研修单位邀请函。

研修国家或地区，研修单位名称，世界排名，研修学科（专业），是否排名世界前列（是否）

□正在联系，拟联系国家或地区1.2.，拟联系研修单位1.2.，拟研修学科（专业）

□尚未联系

有关情况说明：

二、团队带头人及成员简况（团队每人都要填写，一人一表，按序装订）

姓名

身份（在□内打√）

□带头人□成员

性别

民族

出生年月

身份证号码

政治面貌

婚姻状况

身体健康状况

参加工作时间

进校时间

现任专业技术职务及任职时间

党政职务

最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业

是否博、硕士导师

从事专业及

研究方向

是否省优势学科、省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干

（注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科XX负责人）

现工作单位（部门）

单位联系电话

手机

国内学习经历

（从高中毕业后填起）

起止年月

在何地、何校、何部门学习

境外学习经历

起止年月

在何国或何地区、何校（何单位）学习

学习内容

是否国家、省公费资助

工作经历

起止年月

在何地、何校、何部门工作，任何职务

三、近三年（2009年1月1日以来）团队成员合作研究的成果

1．近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部）

序号

论文、专著名称

作者（按序全部列出）

年份

学术期刊或

出版社名称

卷（期）

页

引用

次数

2．近三年承担的主要科研、教学项目情况（不超过10项）

序号

项目名称

经费

（万元）

起止时间

项目负责人

项目来源

鉴定单位

3．近三年授权发明专利及转让情况

专利名称

发明人（按序

全部列出）

授权专利号

年份

授权国家

或地区

转让情况

4．近三年获奖情况

获奖项目名称

奖励类别、等级

授予单位

获奖时间

获奖者名单（按序全部列出）

四、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（1000字左右）

研修

目的

说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系。

研修计划

研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排。

预期成果

包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等。

回校后继续开展工作的计划

五、推荐人选承诺

上述内容属本团队申请意向，所提供的情况真实无误。

如被录取，本团队保证遵守《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。

申请人签字（团队所有成员）：

年月日

六、校评审委员会意见

评委会主任签字：

年月日

评审委员会人数

同意

人数

不同意

人数

弃权

人数

七、学校推荐意见

（包括推荐表所填内容是否属实，对推荐团队思想品德、科研和教学工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐团队赴境外研修必要性的说明，对推荐团队学成回校后的科研、教学工作要求，能否按规定给予经费配套等）

学校盖章校长签字：

年月日

八、省教育厅专家评审组意见

评审组长签字：

年月日

专家评审组人数

同意

人数

不同意

人数

弃权人数

九、省教育厅评审委员会意见

评委会主任签字：

年月日

评委会人数

同意人数

不同意人数

弃权人数

十、省教育厅审定意见

盖章

年月日