市政工程处要求规范内业资料表格.docx
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市政工程处要求规范内业资料表格
附件:
青岛市市政、地铁工程安全监理参考用表
目录
序号
台账目录
分类台账
具体内容
1
机构与
人员
建设工程委托监理合同
按合同约定范围进行监理，建立项目监理机构。
项目监理机构安全管理体系记录表（附表1）
附表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理专项活动登记表（附表2）
包括安全教育培训、经验交流、安全专项处理等。
2
监理规划与监理细则
监理规划、监理细则、方案编制与实施登记表（附表3）
随表应附相应安全监理规划、监理细则、方案等文件。
监理规划
监理实施细则
3
文件
审查
工程变更单
施工单位安全管理体系审查登记表（附表4）
本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件、安全生产许可证等材料。
分包单位资格报审表（附表5）
本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。
特种作业人员资质审查登记（附表6）
监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附表后，保证各种情况下特种作业人员是相符的和到位的。
施工组织设计、专项施工方案、应急救援预案审查登记表（附表7）
本表后应附施工单位的各专项施工组织、方案、措施及监理审查书面文件。
施工安全教育培训、技术交底审查记录（附表8）
本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。
安全防护、文明施工措施费用的报审资料
应对安全文明施工措施费用拨付和使用进行监控和审查。
序号
台账目录
分类台账
具体内容
4
工作
检查
关于安全的监理工作联系单及回复（附表9）
格式见建设工程监理规范
关于安全的监理工程师通知单及回复（附表10）
格式见建设工程监理规范
安全隐患整改跟踪记录汇总表（附表11）
应对安全隐患的整改情况进行跟踪落实。
工程暂停令及复工审批资料（附表12）
格式见建设工程监理规范
施工安全隐患监理快报表（附表13）
施工单位对安全事故隐患拒不整改或者不停止施工时，采用本表向有关安全监督部门报告。
安全检查记录
按规定开展日常巡查和定期安全检查。
按监理细则实施旁站监理。
监理日志
监理月报、监理工作总结
关于安全的会议纪要、来往函件、通知
施工安全管理资料监理检查记录表（附表14）
监理单位应对施工单位安全管理资料进行检查，对存在的问题及时签发整改通知。
5
复核
验收
施工机械设备设施安全审查登记表（附表15）
本表后应附施工单位的施工机械设备和安全设施的有关安全证书、验收证明、书面签认资料等材料。
重大风险工程验收登记表
应组织或参与深基坑、高大模板工程、脚手架工程、竖井提升架与建筑起重机械安装等工程验收。
项目监理机构安全管理体系记录表
安监A-1
项目名称
监理单位
施工单位
监理
企业
安全
管理
机构
姓名
资历、资格材料
安全培训、岗位证书情况
电话
企业负责人
主管安全监理技术负责人
安全监理管理部门负责人
项目
监理
机构
安全
监理
组织
总监
总监代表
专业监理
工程师
（专职）安全
监理人员
安全
监理
制度
方案
措施
编制计划记录
填表说明
1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；
2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理专项活动登记表
安监A-2
项目名称
监理机构
施工单位
序号
活动名称
活动时间
参加人员
情况与效果评价
活动特别过程、情况及处理记录：
记录人：
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；
3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；
4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。
安全监理规划、细则、方案编制与实施登记表
安监A-3
项目名称
监理单位
施工单位
序号
名称
编制时间
审批时间
责任人
备注（修改记录）
实施情况与问题记录：
记录人：
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构。
施工单位安全管理体系审查登记表
安监A-4
施工企业
项目名称
企业
安全
管理
组织
姓名
资质、资历及岗位证书情况
联系电话
备注
企业安全
负责人
安全部门
负责人
主管本项目
安全负责人
项目
安全
管理
组织
姓名
资质、资历及岗位证书情况
联系电话
备注
项目经理
项目技术
负责人
专职安全
生产人员
项目
安全
管理
制度
名称
形式
监理审查记录
体系评价及实施过程情况记录
（不够时另加页）
项目总监：
（签名并盖执业章）：
年月日
填表说明
1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；
3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。
分包单位安全资格报审表
安监A-5
工程名称：
致：
经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位安全资质材料；
2、分包单位安全生产管理制度。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
承包单位（章）____________
项目经理_______________
日期______________
复查意见：
安全专业监理工程师__________
日期_________________
审查意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；
3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面通知施工单位限期整改；
4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。
特种作业人员安全资质审查登记
安监A-6
项目名称
监理单位
施工单位
类别
工种名称
姓名
岗位证书号
审查记录
机械
操作
工
电工
焊工
……
各工
种施
工过
程抽
查记
录
记录人：
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证各种情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；
3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。
施工组织设计、专项施工方案、应急救援预案审查登记表
安监A-7
施工企业
项目名称
序号
专项施组、方案与措施名称
报审日期
审查日期
审查结论
实施过程中问题及处理记录：
记录人：
总监：
（签章）
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格按照有关规定和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督促施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；
3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。
施工安全教育培训、技术交底审查记录
安监A-8
施工企业
项目名称
安全教育培训及技术交底记录
时间
安全培训教育或技术交底内容
经办人员
主管责任人
监理登记人
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；
2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全监理过程中监理人员要检查各分部分项工程及危险岗位的安全教育与安全交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；
3、本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。
监理工作联系单
工程名称：
安监A-9
致：
事由
内容
单位____________
负责人___________
日期____________
监理工程师通知单
工程名称：
安监A-10
致：
（承包单位）
事由：
内容：
项目监理机构____________
总监理工程师___________
日期___________
1、本表一式二份，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患《监理工程师通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；
3、发出安全隐患《监理工程师通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；
4、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。
隐患整改跟踪记录汇总表
安监A--11
工程名称
监理单位
施工单位
序号
发现安全问题或隐患时间
安全问题或隐患
情况与程度
整改处理要求
（发文编号、发出日期）
解决问题的
情况或结果
总监
填表人
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患《监理工程师通知单》或安全隐患《工程暂停令》，并填写本表，跟踪落实整改；
3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；
4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。
工程暂停令
工程名称：
安监A-12
致：
由于
原因，现通知你方必须于_____年_____月_____日_____时起，对本
工程的_______________的部位工序实施暂停施工，并按下述要求做
好各项工作：
项目监理机构____________
总监理工程师___________
日期____________
1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份；
2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出安全隐患《工程暂停令》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构；
3、施工单位按要求整改完毕时，应及时申请复工；
4、发出安全隐患《工程暂停令》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查。
施工安全隐患监理快报表
安监A-13
致：
________________________：
（建设行政主管部门及施工安全监督机构）
由________________________施工的_______________________工程，仍存在严重安全事故隐患。
我单位已于年月日发出安全隐患《监理工程师通知单》/安全隐患《工程暂停令》编号为：
。
但施工单位拒不整改/停工。
特此报告！
项目监理机构（章）：
总监：
（签名并盖执业章）：
年月日
签收人：
职务：
签收日期：
年月日
报告事项详述
监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况
提出处理建议和其它应说明的情况
填表说明
1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；
2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患《监理工程师通知单》或安全隐患《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；
3、本表后应附相应安全隐患检查纪录、安全隐患《监理工程师通知单》或安全隐患《工程暂停令》等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料；支持材料。
施工安全管理资料监理检查记录表
安监A-14
项目名称
监理机构
施工单位
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标
13
深基坑检查验收表
2
工程项目部管理人员名册表
14
模板工程安全检查验收表
3
安全生产技术措施的编制与交底
15
中小型施工机具检查验收表
4
文明施工资料
16
塔吊、龙门吊、物料提升机准用证
5
有关安全管理的
会议纪要
17
洞口临边防护措施检查记录
6
施工人员安全教育记录
18
高处作业防护措施检查记录
7
特种作业人员名册和操作证复印件
19
重大风险源监控记录
8
安全生产检查制度及记录
20
应急救援物资设备检查记录
9
企业自检的安全
检查评分表
21
安全文明施工措施费用检查记录
10
消防工作检查记录
22
职工奖励、处罚
登记
11
临时用电检查
验收表
23
安监部门签发的检查意见、通知书等
12
脚手架工程检查验收表
24
管线及周边建筑物
检查总评：
参加检查人员签名：
总监理工程师：
年月日
填表说明
1、本表一式一份，每月填报一次，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；
3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
施工机械设备设施安全审查登记表
安监A-15
项目名称
监理单位
施工单位
机械设备设施名称
安全资料、手续与程序情况
完成的时间
审查情况
施工过程安全问题记录：
记录人：
总监：
日期：
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构要严格审查影响施工安全的机械设备和安全设施是否符合相关法规和强制性标准的要求，不符合要求时应发书面整改通知，只有按规定通过安全审查，才能进行施工；
3、本表后应附施工单位的施工机械设备和安全设施的有关安全证书、验收证明、书面签认资料等材料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。
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