第十二讲U波及QT延长的特征与分析.docx

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第十二讲U波及QT延长的特征与分析

（七）U波及Q-T延长的特征与分析

1、U波特征分析：

主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。

什么是U波？

U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。

U波的产生机理：

形成U波的确切机理目前尚不清楚。

有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。

当然还有：

心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。

1）正常U波心电图特征：

①方向，U波方向与同导联T波方向一致。

②振幅，不大于同导联T波1/2。

其中胸导联U波电压＜0.2mV，肢导联U波电压＜0.05mV（三基答案）。

以前一般用胸导联U波电压＜0.3mV

③

形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。

④

时限，正常U波宽度约0.1～0.2秒（0.16～0.25秒）。

2009年U波异常标准化观点专家共识：

U波异常①V2、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33mV或不超过T波振幅的11％。

②u波具有频率依赖性：

心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。

③V2一V5导联u波倒置属于异常。

④建议：

心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。

常见U波异常：

U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。

2）U波改变的意义

①U波增高与融合的意义：

U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。

低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T

脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。

但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。

甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过0.3mV，一般无T-U融合。

部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。

②U波双向、倒置意义：

正常人不应有此改变。

U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾。

低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。

下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图

3）正常与各种异常U波

图3-157

U波正常心电图

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2011-8-508:

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本图U波约出现在T波后0.02s，部分导联两者很近，下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向U波，aVR似看到浅倒置U波，即U波方向与T波一致，升支与降支坡度基本一致，时限约0.16s，胸导联U波在V2V3导联达到0.125-0.15mV，肢导联U波电压＜0.05mV，且T-U无融合现象。

所以符合正常U波标准。

图3-158

U波倒置心电图

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2011-8-508:

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本图V4-V6导联的U波倒置深达0.1mV~0.20mV,V3呈负正双向，同时有V4-V6导联ST段近水平压低0.1mV~0.15mV,V2~V6导联的T波呈两肢对称的尖形（缺血性T波），RV5=3.6mV，SV1=2.1mV。

患者有多年高血压病史，故本图符合：

左室肥大，U波倒置，缺血性T波。

这个缺血性T波比较典型，电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性T波矮。

图3-159

轻度U波改变、T-U融合---低血钾U波改变1

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2011-8-508:

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本图U波电压并无明显增高，V2、V3导联U波电压仅0.15~0.2mV，但U波≥1/2T波，V2导联U大于T，V3导U=T，V2-V6均呈T-U融合状态，II、III、aVF导联U波电压也接近0.1mV，大于0.05mV标准。

故也符合U波异常，考虑低血钾心电图改变。

部分书本讲到aVL导联常无明显U波，实际U波增高明显时aVL导联多数还是有明显U波。

这份图aVR与aVL的确无明显U波。

Q-T测量它就相对准确了！

注意轻度低血钾时U波可以不明显，仅表现为T波低平或低平切迹！

图3-160

较明显的U波增高、T-U融合---低血钾U波改变2

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2011-8-508:

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本图II、III、aVF导联U波电压0.15~0.2mV。

注意II、III、aVF导联似T波的正向波，不要把它全看成U波或T波，而是T-U融合波。

胸导联V2~V6导联U波电压0.25~0.4mV，V4-V6导T波低平或双向。

其中V1、V2导联呈较典型的驼峰样T-U融合成。

校正Q-T间期=380ms。

U波增高伴T-U融合Q-U长：

主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。

但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高，T-U融合。

低血钾呈T-U融合时如何划分T波终点？

习惯划划到T与U切迹处。

但有学者认为这样不够准确，而采取沿T波降支划延长线，该线与基线交点作为T波终点，这样测量出的Q-T间期称纠正Q-T间期。

象这份图V1V2导联的T-U切迹（红色垂线）较V3V4导联的T-U切迹后约40ms，所以不够准确。

此时可报告Q-U间期，或矫正Q-T间期。

图3-161

U波增高、T-U融合、Q-U延长—低血钾U波改变3

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2011-8-508:

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从这幅图看划Q-T终点划到T与U切迹处也是不准确的！

这份图V2导联的T-U间切迹与V3V4导联T-U间切迹也差很远，达到0.06秒之多。

其次，这份图下壁导联U波增高较多，并与T波融合呈粗钝T波。

其胸导联V3V4也象驼峰样T-U融合！

图3-162

U波增高、T-U融合----低血钾U波改变4

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2011-8-508:

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本图是蛛网膜下腔出血使用脱水剂后低血钾心电图。

血钾2.5mmol/L。

胸导联符合T-U融合改变，

但T波电压还属于正常，肢导联的T与U似乎是分开的，II导联U波电压约0.075mV，高于正常。

其V2V3导联U波电压在增高超过0.2mV，达0.30-0.40mV。

这里的Q-T测量到T-U切迹处，也是不一致的。

脑血管意外时，使用脱水剂，出现T-U融合，必须查电解质！

不要以为脑血管意外的心电图就是这样的！

低血钾也会要人的命，特别是急性低钾！

图3-163

T-U融合增宽伴倒置---低血钾U波改变5

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2011-8-508:

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T-U融合增宽伴倒置：

一般见于突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低时。

这是心肌梗死患者第三天的心电图，血钾3.2mmol/L。

V3、V4导联T波倒置深达2.0-2.2mV。

这样的图目前好像叫什么尼加拉瓜（Niagara）大瀑布”型T波！

注意这份图胸导联的电压是1/2的，倒置的T波电压相当深的了！

我这样划分T与U交接点，可能不一定对！

但我以为这份图应该考虑属于T-U融合增宽伴倒置！

图3-164

T-U融合增宽伴倒置---低血钾U波改变6

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2011-8-508:

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这是当时发表论文的其中一例心电图。

女63岁。

慢性肾炎、肾衰，低钾2.9mmol，T-U融合增宽伴倒置急性胃肠炎低钾图：

本人在10多年前收集了13例T-U融合增宽伴倒置心电图，并发表了论文。

总结这13例心电图与临床特征发现，T-U融合增宽伴倒置主要出现在突然心脏负荷过重伴血钾低或血钾偏低的情况下，其中7例是急性心肌梗死第1-3天内出现。

其它最多也出现在发病第五天以前。

如果不算T-U融合，算Q-T延长，也属于长Q-T范围内了。

大家以后遇到类似的图，一定要注意查电解质！

并注意有无急性心脏突然负荷过重的现象，注意总结经验！

图3-165

尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波—

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2011-8-508:

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这是网上交流介绍尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波的图例！

实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。

我认为箭头后的部分是倒置的U波成分。

图3-166

尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波bqg2006供图

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2011-8-508:

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我前面已经讲了，所谓尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。

所以我以为其机理还是突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低所致！

U波分析就讲这些！

下面讲一下Q-T间期问题！

2、Q-T间期分析

Q-T间期是心室除极与复极所需的总时间间期，即从QRS起点至T波终点这一时段的时间。

正常Q-T间期与心率成反比。

当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s。

目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。

正常Q-Tc值男性为≤0.44s，女性及小儿为≤0.45s。

室内阻滞时算J-Tc，J-Tc=Q-Tc-QRS（时限），正常值≤0.36s。

大于此限为Q-T延长。

Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。

可用公式:

Q-T=K算出。

K值=0.37±0.04。

通常Q-T间期心电图机自动算好，但不够准确，用工作站做心电图时，由于是人工划P-QRS-T，所以准确

如果心电图实测Q-T间期时间超出这个范围就称Q-T间期延长。

下面用具体心电图图例予以说明。

图3-167

Q-T间期延长：

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2011-8-508:

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这份图平均心室率77次/分，测量出Q-T间期时间为0.45秒，算出Q-Tc为0.52秒。

Q-T间期延长。

当心率在60～100次/分时，Q-T间期的正常值为0.36s～0.44s。

-----与当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s。

有区别吗？

我以为后者的写法合理！

60对0.44，100对0.36

一般教课书本上是当心率在60～100次/分时，Q-T间期的正常值为0.36s～0.44s。

-我以为这样写不好！

我问过很多实习生，心率90次/分，Q-T间期0.42秒是否正常，回答是一致的：

正常。

如果这样写：

当心率在60～100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s，

60对0.44s，100对0.36s。

或许你问他：

心率90次/分，Q-T间期0.42秒是否正常，能得出正确答案：

不正常！

因为心率90次/分，Q-T间期0.42秒，Q-Tc已经是：

0.510s多了，绝对不正常！

2009年标准化专家共识：

QT间期

①

单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联。

（以前多认为V4导联Q-T间期最长）

②

但如果V2、V3导联比其他导联QT间期长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。

③

对心电图自动分析系统测量的QT间期延长应进行人工测量证实。

④

当Tu波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值。

⑤

建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT问期。

鉴于QT问期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。

前面讲了Q-T间期目前已经由电脑自动换算成Q-Tc了，这样测量出的Q-T间期是否延长，不需要再去查表，一看便知道。

如果不换算呈Q-Tc就难对比。

如心率90次/分的Q-T是0.42秒，心率为55次/分的Q-T是0.44秒，谁异常？

不好对比！

如果换算呈Q-Tc，前者是0.514s，后者是0.422s.一看就知道谁正常，谁不正常！

Q-T间期延长的意义：

Q-T间期延长常由心室复极延迟所致，与室性心律失常的发生、冠心病猝死的危险性与正常人群的死亡率均有直接关系。

还可以见于心室肥大、各种心肌病变、某些药物影响（奎尼丁、胺碘酮、洋地黄等）、低温麻醉、电解质异常及先天性Q-T间期延长综合征等有关。

也就是说Q-T延长都有临床意义，切勿忽视！

下面简单介绍一下：

长Q-T综合征的几个类型。

（按浙江医大吴

祥教授的课件分型）

目前长Q-T间期（LQTS）一般分三型-LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中（平时）QTc正常者相对较多，LQT3QTc正常者较少。

故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析

图3-168

I型长Q-T间期（LQTS）:

体表心电图表现为V1-V3导联宽大。

Q-T=0.50秒

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2011-8-508:

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I型长Q-T间期（LQTS）在体表心电图表现为T波宽大，Q-T延长。

图3-169

II型长Q-T间期（LQTS）:

体表心电图表现为V1-V3导联T波低平、双峰、切迹并宽大。

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2011-8-508:

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本图Q-T间期0.51秒，血钾3.6mmol/L

II型长Q-T间期（LQTS）在体表心电图表现为多导联T波顶平切迹并宽大，Q-T延长！

图3-170

III型长Q-T间期

（LQTS）:

体表心电图多导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄。

Q-T间期0.55秒。

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2011-8-508:

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III型长Q-T间期（LQTS）在体表心电图V1~V3导联ST段平直延长，T波的起始较晚，且T波的基底部较窄，Q-T延长。

图3-171

束支阻滞的正常J-Tc的计算

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2011-8-508:

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本图实测Q-T间期为377ms，计算出Q-Tc为474ms。

如单看这里的Q-Tc就算延长了，如果计算出J-Tc还在正常范围，即其Q-T间期还属于正常。

J-Tc=Q-Tc-QRS时间=474ms-120ms=354ms。

QT间期：

是QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室除极与复极的总时间，测量Q-T间期应该选择较大的T波并有清楚终末部的导联，一般V2V3导联（我以为V4最好，有科研证实V4的Q-T间期是最长。

）

T波终点确定的常用方法：

①T波与等电位线的交点。

②T波与U波之间的切迹。

③T波下降支切线（延长线）与等电位线的交点。

T-U融合者难确定！

如T波与U波重叠类似T波切迹，则测定困难。

有认为两峰之间距离小于150ms，则为T波切迹，

大于150ms则通常是T-U融合所致。

我没有认真总结过此特征！

大家以后在工作中注意看看，这种说法对不对？

12导联同步心电图从QRS起点到T波终点，取最长的距离为Q-T间期。

Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。

正常Q-T间期：

心率在60-100次/分时，其对应Q-T间期值为0.44s-0.34S。

正常Q-T间期与心率成反比，心率越快，Q-T间期越短。

因此，不同心率其Q-T间期正常值范围不同。

目前大多数学者主张用校正Q-T间期来衡量Q-T间期是否正常，即用Q-Tc表示。

此值固定，方便比较。

室内阻滞者用J-Tc表示。

①Q-Tc及J-Tc的正常值：

Q-Tc≤440ms（男），Q-Tc≤450ms（女、小儿）；J-Tc≤360ms。

②Q-Tc延长：

Q-Tc≥450ms，有主张≥460ms；J-Tc≥370ms。

讨论：

山羊老师：

图3-163，图3-164，我看就是倒置的T波，你怎么说是T-U融合，这点很难理解。

---------------这是看法不同而已。

请看我的论文-----------------山羊

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T-U融合增宽伴倒置1.JPG（135.22KB,下载次数:

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：

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2011-8-1116:

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山羊老师：

您提到的急性心脏突然负荷过重包括那些情况？

谢谢。

-------------我不是临床医生，对此了解可能不全面。

常见急性心脏负荷过重常见----输液进入液体过多、过快，或回流过快；突然流出道不完全性梗阻等前负荷过重----外周血管痉挛、梗塞。

急性心肌梗死，特别伴血钾偏低或低血钾情况下，输液稍多就可能产生心脏相对负荷过重。

------------山羊

再向您请教急性脑血管病时心电图有什么特点？

--------------脑血管意外常见心电图改变有：

窦性心动过速、窦性心律不齐、房性期前收缩、U波增高或巨大倒置T波等。

----山羊

老师：

Q-TC什么意思？

跟Q-T间期有什么区别？

---------Q-Tc一般心电图书本里都有介绍，所谓Q-Tc就是校正的Q-T间期，即换算成60次/分的Q-T间期，这样就方便诊断及对比。

正常Q-T间期：

心率在60-100次/分时，其对应Q-T间期值为0.44s-0.34S。

正常Q-T间期与心率成反比，心率越快，Q-T间期越短。

不同心律正常Q-T间期值不同，测量出Q-T间期后需要查表才能确定Q-T间期是否正常，而电脑给出的Q-Tc（注意有时电脑出错也不准确，需要校对）一看就知道是否正常。

目前大多数学者主张用校正Q-T间期来衡量Q-T间期是否正常，即用Q-Tc表示。

此值固定，方便比较。

室内阻滞者用J-Tc表示。

①Q-Tc及J-Tc的正常值：

Q-Tc≤440ms（男），Q-Tc≤450ms（女、小儿）；J-Tc≤360ms。

②Q-Tc延长：

Q-Tc≥450ms，有主张≥460ms；J-Tc≥370ms。

---------山羊

QTc间期QT间期由于测定心室激动及恢复的时间而与心率呈现相反的变动，用以确定一个心动周期的完全结束及其后另一个心动周期的开始，恢复时间在心率增快时必然缩短。

因此“正常”QT间期只能在心率校正后测定更为准确，校正的Q—T间期（QTc）比在常规心电图中测得的QT间期更为重要。

-----htchb

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2011-8-1121:

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山羊老师您好：

请教，工作中写报告，Q-T间期是否应按计算出Q-Tc为xxms为准，谢谢。

--------------一般单导联心电图，没有电脑自动报告数据，Q-T间期需要人工测量，换算Q-Tc不方便，可以按照Q-T间期报告是否延长，电脑自动测量数据一般都有Q-Tc数据，只要目测Q-T间期与电脑的报告的Q-T间期数值没有差别，这个Q-Tc数值就是准确地，凡Q-Tc男性为≤0.44s，女性及小儿为≤0.45s就是正常的。

-----------------------山羊

山羊老师您好：

请教，常见U波异常：

U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况，报告报低钾还是报现象，谢谢。

----------------一般报告图像诊断。

如果病史有低血钾表现，血钾也低。

可以报告图像诊断后，注明符合低血钾心电图表现。

------山羊

山羊老师：

你在讲T波分析一讲，讲到脑血管意外T波高耸，并向学员解答脑血管意外多见T-U正向融合T波。

而在这一讲回答5楼问题时没有提到上述情况。

我想问的是T波高耸在脑血管意外中多见吗？

------------我以为：

脑血管意外时T波高耸与巨大倒置T波都不属于常见之列，因为我在500-700张床位的三甲医院做了20多年的心电图医生没有见过多少例。

一般T波正向、U波增高并可能融合，相对较多见。

------------山羊

请问山羊老师：

1.脑血管意外的病人很多都有不同程度的T波改变，是不是都是用了脱水剂引起的低血钾，才有上述改变的呢？

对于程度较轻的T波改变要不要报？

怎样报才够准确？

2.瀑布T波的出现除了您的说的几点以外，与交感神经兴奋性增高（”交感风暴“）有没有关系？

-------脑血管意外一般都有T波改变，表现为圆钝低平，或者倒置，甚至像所谓的“瀑布样T波”，一般认为与植物神经，特别是交感性神经兴奋性增高有关。

部分正向圆钝的T波常与U波增高融合同时出现，不一定全是脱水后低钾所致，当然要注意可能与过分利尿造成的低钾有关，特别是T波倒置而U波增高者，别以为脑血管意外本身可以见U波增高而忽视低血钾可能。

至于如何报告，我的看法是尽量做图像诊断，别仅作符合脑血管意外性T波改变。

也就是说尽量不做病因诊断为好，特别涉及低钾可能时。

----------山羊

老师，房颤时平均心室率80，QT间期0.42，能报延长吗

------------心率80次/分的Q-T间期最高值小于0.40秒，现在你测量处0.42秒，肯定算延长了。

----山羊

16-Q-T间期正常值与最高值.JPG（66.3KB,下载次数:

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2011-8-2321:

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山羊老师，低钾患者T-U融合成驼峰状，那么QT间期该怎么量呢

------如何划分T-U融合时T波终点？

习惯划到T与U切迹处。

但有学者认为这样不够准确，而采取沿T波降支划延长线，该线与基线交点作为T波终点，这样进行测量得出的Q-T间期称纠正Q-T间期。

-----山羊

老师，如果T波倒置，U波正向属于正常吗

正常U波向量向左下并向前，因此，除aVR导联外，在肢体导联和胸导联上，U波都是直立的。

正常人在右胸导联上T波有时可倒置，但正常时U波仍是直立的。

------htchb

--------除此之外，还要注意U波电压是否正常。

U波电压正常，在右胸导联，特别V1V2导联T波倒置一般意义不大。

注意在R波为主的导联T波倒置，U波正向且增高，肢导联大过0.05mV，胸导联大过0.2mV，属于诊断低血钾的指征。

如果再有ST压低，这样U波电压越高低血钾越严重。

总之，需要对照下面的标准进行诊断。

-----------山羊补充

正常U波心电图特征：

①方向，U波方向与同导联T波方向一致。

②振幅，不大于同导联T波1/2。

其中胸导联U波电压＜0.2mV，肢导联U波电压＜0.05mV（三基答案）。

以前一般用胸导联U波电压＜0.3mV

③

形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。

④

时限，正常U波宽度约0.1～0.2秒（0.16～0.25秒）。

2009年U波异常标准化观点专家共识：

U波异常①V2、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33mV或不超过T波振幅的11％。

②u波具有频率依赖性：

心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。

③V2一V5导联u波倒置属于异常。

④建议：

心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。