严重烧伤患者营养支持的临床护理体会.docx

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严重烧伤患者营养支持的临床护理体会

严重烧伤患者营养支持的临床护理体会

摘要

烧伤是由热力引起的皮肤或其他组织的损伤，是一种严重的创伤。

烧伤后，由于应激反应引发机体能量消耗增加，分解代谢增强，机体出现高代谢综合征，糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均加，出现低蛋白血症，若各种营养素得不到及时补充，导致创面延缓愈合，机体抵抗力降低，使感染和各种并发症难以控制。

严重烧伤患者的营养支持是肠外、肠内营养相结合原则，并加强护理，对促进大面积烧伤患者的创面愈合起重要作用。

关键词严重烧伤营养支持临床护理

1.严重烧伤的概述

威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。

急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响。

在急诊室，医护人员应保持伤员呼吸通畅，检查是否另外有威胁生命的创伤，并开始补充液体和预防感染。

有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，但不是普遍应用，而且，必须在烧伤后24小时内进行。

如果在火灾中，呼吸道和肺部灼伤，可用气管插管帮助呼吸通畅。

是否需要插管可根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去。

面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管。

有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，烧伤的人鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管。

呼吸正常时，用氧气面罩给氧。

创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏；然后用消毒纱布覆盖。

每天更换纱布两三次。

深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素。

根据伤员以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。

大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。

深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。

如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。

烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环。

如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果。

应切开焦痂松解下面的正常组织。

如果创面很小（不大于硬币）只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈。

如果下层真皮受损面积较大，常常需要植皮。

植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位（自体植皮），也可取自其他活人或尸体（异体植皮）或其他种类的动物（异种植皮），常用猪皮，因为它与人皮很相似。

自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过程中为保护创面而采取的措施，10～14天后就要被身体排斥。

为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张、挛缩。

夹板一直保留到创面愈合。

植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围。

植皮术后，植皮部位应用夹板固定5～10天，植皮成功后再恢复锻炼。

在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养。

进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。

严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧。

大多数烧伤中心都通过社会工作者、精神科医生和其他人员给这类病人提供心理支持。

2.日常护理

2.1一般护理

病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60%--70%。

重症烧伤，暴露疗法除外。

每日中午紫外线消毒1次，时间为lh。

入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。

严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率及深度，发现异常时及时通知医师，配合抢救。

2.2休克期的护理

烧伤休克是严重烧伤后，最早期出现的影响病情发展与救治的全身性、复杂性病理生理过程与临床表现。

我科收治患者中，有5例休克征兆，经有效护理治疗，都安全度过休克期。

迅速建立有效静脉通道在烧伤早期，强调早期、快速、足量补液。

具体如下：

输液开始时，先给晶体，有利于改善微循环，输入一定量后，再给胶体液（首选血浆）和5%葡萄糖溶液，然后重复此顺序。

补液时，由于烧伤后8小时内渗出迅速，可使血容量很快减少，因此，第一个24小时补液量的1/2应在8小时内输入人体，后16小时输入其余1/2量。

补液期间注意合理安排输液的种类和量，要有计划的匀速输入，并监测心肺肾功能，有心肺疾病者防止输液过快，引起心肺衰竭、肺水肿等。

休克期体位烧伤病人血容量低，取平卧位有利于保证心脑重要脏器的血液供给，适当抬高受伤肢体，以利于促进静脉回流。

休克时加强保暖，由于有效循环血量减少，末梢循环不良以及创面暴露疗法，所以应加强保暖，防止着凉。

休克期应严密观察生命体征及病情变化，每30-60分钟测量并记录一次，准确记录24小时出入液量，烧伤病人尿量宜维持在80-100ml/小时，注意观察神态意识情况，出现烦躁、淡漠等意识障碍，提示血容量不足。

入量与尿量以5：

1以下为宜，如果加快输液量尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的可能性。

2.3创面的护理

2.3.1保护创面，首先彻底清创

剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，擦净创面周围皮肤，用生理盐水冲洗创面，无菌纱布轻轻拭干，浅Ⅱ°创面的完整水泡予以保留，已脱落及深度创面上的水泡予以去除。

处理创面时动作轻柔，必要是时可用吗啡、哌替啶等药物止痛。

清创之后可在创面上涂抹美宝湿润烧伤膏，用消毒棉签轻轻布匀，厚度为1毫米，超出创缘2厘米，避免摩擦创面，每4-6h涂药一次。

用药期间如创面渗出液多时，及时用消毒纱布吸取后再涂药。

2.3.2尽早消灭创面

早期给予创面切痂植皮，以增强严重烧伤患者的抗感染能力，是提高治愈率的重要手段。

患者经多次植皮，大部分皮肤生长后，对于残余创面可以给予1/5000高锰酸钾溶液浸泡，以达到减少创面的细菌和毒素，彻底清除创面脓液及坏死组织，减少换药的疼痛，促进血液循环。

2.4感染期的护理

感染仍是烧伤患者死亡的主要原因。

为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理。

及时更换床单和敷料、注意观察创面色泽、气味、有无红肿，敷料有无异味皮温弹性，痂下是否积脓。

如发现局部创面萎缩、肉芽暗无光泽、坏死组织增多，并出现出血点或黑色坏死斑，则提示有创面脓毒症的可能。

对渗出较多的创面随时用无菌棉球轻沾并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。

同时为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤灯架，用60瓦灯泡每四个一组，分三组排放，根据创面情况及病人的温度调节高度和密度，在病人采取暴露疗法的过程中，必须严格控制消毒隔离，严密监测生命体征变化，经精心护理所有病人均安全度过感染期。

按医嘱及时准确使用抗生素，对病人进行严密隔离、严格限制陪护，加强病房消毒。

2.5头部烧伤护理

每天给予生理盐水洗眼1次，氯霉素眼药水滴眼每天4次，红霉素眼膏涂眼每晚1次，口腔护理每日2次，双耳外耳道用干棉球保护，预防渗液流入耳内，保持鼻腔清洁通畅、鼻孔滴入少许液体石蜡油，防止分泌物阻塞。

2.6气道护理

气管切开护理：

用头皮针去掉针头于套管内吸氧，电动吸痰，严格执行无菌操作。

吸痰用品每班更换并消毒，吸痰管一条只能用一次。

湿化气道：

定时湿化气道，可以将湿化液以0.2-0.4毫升1分钟的速度持续滴在气管套管口无菌纱布上，定时给予雾化吸入。

2.7疼痛的护理

由于创面范围大、程度深，因此疼痛是主要的护理问题之一。

尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度、性质，根据病情遵医嘱给镇静止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐分散其注意力，以缓解疼痛。

2.8恢复时期护理

大面积烧伤后创面常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物，以预防疤痕的增生。

并鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

2.9褥疮护理

勤翻身：

实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。

一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。

坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或创生源防褥疮垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。

正确实施按摩：

平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。

充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。

左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。

皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

床褥、床单的要求：

卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。

床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。

为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

保持皮肤清洁：

预防褥疮的方法多种多样，我们通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。

对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。

2.10心理护理

烧伤患者由于创面肿胀、疼痛等刺激而感到恐惧焦虑。

实施胃肠内营养疗法时，会导致不配合，向患者宣教饮食对烧伤治疗的重要性，了解患者饮食习惯、嗜好以及胃肠道消化功能，以便科学合理的安排营养。

针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。

3.营养护理

烧伤患者，特别是大面积烧伤患者的康复除了早期的抗休克、抗感染、手术等治疗外，合理的饮食也特别重要，因为烧伤后由于烧伤失液主要是含有大量蛋白质的血浆样物质流失，烧伤坏死组织是细菌的良好培养基，容易导致感染。

烧伤后应激性代谢反应强烈，出现超高代谢，加上感染、切痂、手术出血等使病人营养储备大量消耗，而创面的修复、植皮的成活需要机体提供营养做原料，如果各种营养素得不到充分的补给，吸收和利用不能满足机体需要，势必使病人在短期内可出现严重的营养不良，从而延迟创面愈合、降低机体抵抗力，容易出现感染以及各种并发症，严重的还可导致死亡。

一般而言，烧伤越严重，发生营养不良的可能性就越大。

因此，饮食营养自始至终都是烧伤患者康复过程中重要的治疗措施之一，绝不能忽视，儿童与老年人烧伤后的饮食营养尤其重要。

3.1烧伤患者的代谢特点及营养支持的原则

3.1.1烧伤患者的代谢特点

大面积烧伤患者通常烧伤后1~2天出现短时间的基础代谢降低，相当于临床休克期；而后出现代谢旺盛反应，也叫做超高代谢，且持续时间较长，相当于感染期；随着病程延长，创面逐渐愈合，机体的合成代谢加强，相当于康复期。

烧伤后代谢率随着烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%。

①碳水化合物代谢：

研究表明，烧伤导致应激反应后，患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。

血糖浓度与烧伤程度呈正相关。

②蛋白质代谢：

正常人每天尿及粪中排出的氮量与摄取的氮量相等，其范围大约不超过12g，烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10~20g，严重烧伤时达28~45g。

蛋白质过度分解和氮的大量丢失导致机体处于负氮平衡状态。

③脂类代谢：

脂肪组织占体重的5%~25%，贮存的能量大于碳水化合物和可动用的蛋白质。

在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。

严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。

④无机盐和微量元素：

烧伤后高代谢常伴有维生素和矿物质的大量消耗，烧伤患者对两者的需要比正常人大。

水疱液中铜、锌、铁、镁含量接近血清浓度，因此，对烧伤患者尤其是不能进食的患者应注意补充。

3.1.2烧伤患者营养支持的原则

①营养支持对烧伤病人的结局有明显的改善作用，应优先考虑使用。

积极的营养支持是针对烧伤后的高代谢，利于增加氮的保留、促进合成、增强免疫和加速创面愈合。

②病人入院时即进行营养状态评估（重点在热量和蛋白质需求），并且在营养支持治疗过程中反复进行。

营养需求可通过间接能量测定仪测量或使用公认的公式进行计算。

但任何一种方法都有其局限性。

③烧伤后热量和蛋白质需求增加，营养支持时应充分满足其需要，但也不能补充过多。

目前尚缺乏公认的用于测算病人对营养物质需求量的确切方法。

至少已有30个公式被提出用于计算烧伤后病人的热量需求，但都存在不够完善的问题。

目前认为，使用间接能量测定仪的方法较为可靠。

考虑到物理治疗及伤口处理时的应激反应，应将测得值增加20%～30%.

④大量临床研究证实烧伤后蛋白质的需求增加，补充足够氮量可以改善烧伤病人的免疫功能，存活率也可提高，并且菌血症天数、全身抗生素使用时间也较短。

⑤烧伤病人的营养支持可通过肠道完成。

在小面积烧伤（<20%体表面积），不伴有面部烧伤、吸入损伤、精神障碍或既往营养不良者，通过口服高热卡、高蛋白饮食，如热量密度为1.5Kcal/ml的EN制剂，就可满足需要。

大面积烧伤病人则难以通过口服提供足够的热卡和蛋白质，因此应尽早开始EN，最好能于烧伤后24小时内开始实施。

通常可经鼻胃管或鼻肠管实施管饲。

烧伤的严重程度将决定营养支持方式的选择。

由于手术、感染、大换药或其它并发症常可诱发胃瘫，使经胃EN的实施受到了限制。

此时应通过介入或内镜手段置入鼻肠管，然后行空肠喂养。

3.2胃肠内营养的基础护理

3.2.1口服营养

口服营养是最主要的途径，不仅经济方便，而且营养素完全，且能增进食欲。

凡肠鸣音已恢复，无其他病情及治疗方面禁忌的患者，应尽量鼓励其口服，并应注意以下饮食护理的要点：

①饮食应根据病情的需要调节一般伤后第1～2日禁食，因为此时胃肠功能紊乱或有胃肠表浅溃疡。

患者烧伤前胃内有残留食物，易发生胃扩张和呕吐，故暂不进食。

待肠蠕动恢复，可先给休克期患者予流汁，如淡茶、绿豆汤、西瓜汁、维生素饮料、果汁冰块等，并逐渐增加，以免发生急性胃扩张和腹泻。

伤后第2～3日，可给予米汤为主的试餐，每日3次，每次50～100rnl，以清淡易消化饮食为宜，不应过多追求热量与蛋白质，此时以静脉补充营养为主。

根据患者消化吸收情况，以后逐渐增加牛奶等其他流质饮食，也可逐渐增加包含多种营养素的各种配方膳食，如：

能全力、安素、百普素等。

感染期和康复期，可根据不同病情及患者饮食习惯制订食谱，一日可多次进食（5～8次），可进食肉糜粥、菜泥、炖蛋、面条、馄饨等半流质的食物，注意各种营养素的齐全、维生素的补充。

注意消化功能，不可强饲，也不可单纯追求热量，以免因给予大量食物而导致急性胃扩张或腹泻。

食欲差的患者仍需添加部分配方膳食，也可用调理脾胃的中药以改善食欲及胃肠道功能，保证足够的热量，促进创面的修复。

②饮食应根据食欲和胃肠功能情况调节患者食欲较差但消化吸收功能良好时，宜同时采用鼻饲与口服;如食欲较差且消化吸收功能有障碍时，不宜过分强调补充热量，以防止呕吐、胃潴留等发生。

除注意观察患者是否有恶心、呕吐、腹泻、腹胀外，还可检查粪便，如粪便呈恶臭、碱性反应时，表示蛋白质消化不良，应暂时减少蛋白质的摄入量;如粪便中脂肪球含量增高，脂肪吸收率<90%，则表示对脂肪消化不良，应酌情减少脂肪摄入量;如腹胀、排气多，粪便呈酸性，表示糖类食人过多或配比不恰当，应及时减量或调整。

③饮食应尽量符合患者的口味和习惯严重烧伤患者应尽可能按其口味及饮食习惯，根据每日所需各种营养成分的量单独配制饮食。

如南方人多给予米饭，北方人多给予面食。

在不影响治疗的情况下，可适当满足患者不同的口味需要，并注意色、香、味，不断调节花色品种，以利于增进食欲、补充营养。

饮食要选择高热量、高蛋白、高维生素、体积小、易消化的食物，还可给予浓缩食品，如奶粉、肉粉、鸡粉、鱼粉、奶酪、葡萄糖等。

3.2.2鼻饲营养护理

头面部严重烧伤、不能经口进食或吸入性损伤者的患者给予鼻饲饮食。

注意以下几点：

①鼻饲管妥善固定，记录外露长度，7d左右更换。

②鼻饲饮食选用清流质、混合奶、或配方膳食。

温度为37℃～38℃[5]。

③经鼻饲管注入药物时，必须碾碎，彻底溶解后注入。

④鼻饲前后用50ml温开水冲洗管道，以免管道堵塞。

⑤定时定量注入促胃动力药物以促进胃肠排空功能。

⑥患者腹胀时开放胃管并吸出胃内积气及储留液，1h后多能缓解。

⑦腹泻等不耐受情况，及时向医师报告，通过讲解增强患者及家属胃肠内营养支持的信心。

⑧鼻腔置管的患者，每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。

3.3胃肠外营养的护理

严重烧伤患者多采用深静脉置管，穿刺时要注意无菌操作，每日消毒穿刺点皮肤，每次输液结束时用肝素稀释液正压封管，并用无菌纱布包扎妥善固定[7]。

①深静脉置管后，应注意导管有无移位，每班记录导管刻度，出现移位或脱出应拔除。

每日更换输液管道及静脉营养袋，定时更换透明敷料，并记录更换日期。

②营养液营养成分应均衡，现配现用，避免污染变质，24h内输完，保存时应放置于4℃冰箱内，最长不超过48h。

输注营养液前，严格检查液体的质量，发现异常及时更换，禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。

输液速度不可过快或过慢，防止由于滴速不匀造成的血糖变化。

输入前30min～1h从冰箱取出，营养液滴注时要适当加温，一般保持37℃～38℃为宜，尤其在冬季更要避免刺激胃肠道而引起腹泻，可选用输液加温器或热水瓶围绕导管。

③合理安排输液种类和顺序，开始输注肠外营养液时，应慢速输注，针对已出现体液不足者，应先补充部分平衡盐溶液后再输注静脉营养液，已有电解紊乱者，输注静脉营养液前，先予以纠正。

④监测患者有无感染的症状和体征，如体温白细胞等。

如果可疑有与管道有关的感染发生，协助医生在新的部位从新进行静脉穿刺，使用新的静脉营养液、管道和滤器。

⑤不要在配好的静脉营养液中添加加任何成分。

不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压

3.4康复期营养支持

此期患者创面大部分愈合，病情好转，以肠内营养为主，饮食上给予高蛋白、高能量、富含维生素的膳食。

肠内营养支持可选择使用特殊医学用途配方食品（简称特医食品），在肠内应用早期，患者胃肠道功能尚未恢复，可选用短肽全营养型特医食品，此型配方中不含植物蛋白肽，碳水化合物含量高而脂肪含量极低，容易消化吸收，必要时也可作为唯一的营养来源；随着病程延长，患者胃肠道功能逐渐恢复，可调整为整蛋白全营养型特医食品，此型配方中必需氨基酸谱完整，生物利用度高，脂肪由中链和长链脂肪酸组成，不含胆固醇，碳水化合物为麦芽糊精，患者胃肠功能恢复后可用来补充患者每日所需各种能量及营养素，纠正负氮平衡。

特殊医学用途配方食品之所以特殊就是它的使用必须在临床营养师或受过专业营养培训的临床医师指导下方可正确使用

4.参考文献

[1]孙永华严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展[1].中华外科杂志2004，7：

385

[2]庞伟，郭振荣，帅秀荣等休克期切痂对大鼠干扰素，白细胞介素4mRNA表达的影响[1]。

中华外科杂志2004，42.<18>：

1145

[3]杨宗城，汪仕良，周一平实用烧伤外科手册[M]北京：

人民军医出版社2001：

531

[4]焦广宇，蒋卓勤.临床营养学.第3版.北京：

人民卫生出版社，2013.

[5]李月娟，高金颖，郭莉莉，等.烧伤的营养护理.中外健康文摘，2011，6

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55. 

[6]安娜，马欣荣，赵东红，等.大面积烧伤患者早期胃肠道营养支持的护理[J].实用医药杂志.2010.27（7）：

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[7]张丽，丁玉红，康伟.严重烧伤患者的营养支持护理[J].吉林医学，2007，28

（2）：

226-227.