第十一章外科感染续页泉州医学高等专科学校.docx

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第十一章外科感染续页泉州医学高等专科学校

第十一章外科感染

第一节概论

一、概念

感染：

微生物入侵机体，在体内繁殖，引起局部和/或全身炎症

反应

外科感染：

需要手术治疗的感染或

与外科操作（创伤、手术、器械检查等）有关的感染

二、外科感染的特点：

多为混合感染

病变常集中在局部，引起化脓、坏死

多有明显的局部症状

愈合后形成瘢痕

三、外科感染分类

（一）按感染特性分类

非特异性感染:

一般感染，化脓性感染

不同细菌可造成相似的病变

一种（类）细菌可造成不同类型的感染

如：

疖、痈、阑尾炎等

特异性感染：

某种感染只能由特定的致病菌引起

如：

破伤风、结核病

（二）按病程分类

急性：

<3周

慢性：

>2个月

亚急性：

介于二者之间

（三）按感染发生情况分类

原发感染：

感染发生时感染部位无其它诱发因素

继发感染：

感染继发于其它病变如外伤等

混合感染：

几种细菌混合感染

二重感染：

叠加感染，菌群交替症

感染治疗过程中，广谱抗生素抑制敏感的菌群，不敏感的菌群大量

繁殖，造成新的感染

条件感染（机会感染）：

抵抗力下降时，原不致病或致病力低

的病原菌乘机引起感染

医院内感染：

病人在医院治疗过程中发生的感染

四、常见病原菌

1.葡萄球菌

产生血浆凝固酶、溶血毒素等

组织缺血坏死

感染易局限，界限清楚

脓液稠厚，黄色无臭

2.溶血性链球菌

产生透明质酸酶、链激酶

使结缔组织分解，溶解血块纤维蛋白

炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多

3.大肠杆菌

肠道正常菌群，可合成VitB、K等

抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染

脓液无臭味。

与厌氧菌混合感染时，有恶臭

4.绿脓杆菌

常见于潮湿、大面积创面

脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味

对多种抗生素不敏感、且易产生耐药

5.变形杆菌属及克雷伯菌

属条件性病原菌

对常用抗生素耐药

6.真菌

多为二重感染

由于大剂量广谱抗生素的应用，发病率日益增多

7.厌氧菌

繁殖需要局部缺氧条件

常合并或继发于其它细菌感染

五、外科感染形成的条件

1.病原微生物入侵

数量：

1g组织>1*105个

毒力：

细菌的侵袭力、毒素

2.局部和全身防御力下降

局部：

损伤、坏死、血肿、异物

全身：

WBC↓，手术、创伤、休克、糖尿病、营养不良

七、外科感染的结局

1．局限、吸收或脓肿形成

2.转为慢性感染

3．感染扩散：

病情加重、全身感染

八、临床表现

全身局部

发热、乏力、头痛红（充血）

消化道症状肿（渗出，脓肿）

WBC↑热（充血、淤血）

休克痛（压迫、介质刺激）

MOF功能障碍（痛肿、组织破坏）

九、诊断

初步诊断：

局部+全身症状+WBC↑

定位：

深部脓肿：

穿刺、B超、CT等骨、关节感染：

X线检查

病原诊断：

血液或脓液细菌培养+药敏

十、预防

1、严格无菌操作，抗生素不能代替无菌操作

2、创伤患者，应用TAT等

3、抵抗力低的患者，加强医疗护理

4、正确使用预防性抗生素

十一、治疗

（一）治疗原则

消除病因

消除毒性物质（脓液、坏死组织）等

合理使用抗生素

增强抗感染和修复能力

（二）全身治疗

1．支持疗法：

补充水分与电解质

2．对症处理：

物理降温，镇静、止痛

3．抗生素治疗：

4．感染严重者，抗生素治疗的同时，适当使用激素

5．免疫治疗

6．中药治疗

（三）局部治疗

1．局部制动：

减轻疼痛、有利炎症局限

2．促进炎症吸收：

外敷中药、热敷、理疗

3．手术治疗：

切除（阑尾炎，胆囊炎等）

引流（脓肿、痈、胰腺炎等）

第二节软组织的急性化脓性感染

一、疖和疖病

疖：

一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染

疖病：

多个疖同时或反复发生

致病菌：

多为金葡菌

疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者

（一）临床表现

毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有脓头

上唇、鼻周围（危险三角区）的疖，可沿静脉丛到达海绵窦，

致颅内感染，严禁挤压

（二）治疗

有脓头：

在顶部点涂石炭酸

有波动：

切开引流

二、痈

多个相邻的毛囊的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成

多发生在皮肤较厚的颈后部、背部

致病菌：

多为金葡菌

痈：

病灶融合

疖病：

毛囊间有正常皮肤组织

（一）表现

成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状

有明显的全身症状

（二）治疗

“十字”切开，超出病变范围少许，深达筋膜，清除坏死组织，

充分引流

三、急性蜂窝织炎

（一）临床表现

全身症状：

寒热、WBC↑、败血症

局部：

红肿明显、剧痛，迅速扩大

口底、颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难

（二）治疗

广泛的多处切开引流

口底、颈部处及早切开

四、丹毒

皮肤及其网状淋巴管的急性炎症

由β-溶血性链球菌引起

好发部位为下肢和面部

蔓延很快，但很少有组织坏死或化脓

（一）临床表现

局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力除去后，红色很快恢复

局部烧灼痛

附近淋巴结肿大

反复发作可导致淋巴水肿，甚至象皮肿

有传染性

（二）治疗

休息，抬高患处

局部用50%硫酸镁湿热敷

全身应用磺胺药或青霉素

五、急性淋巴管炎和淋巴结炎

局部致病菌进入淋巴管系统

致病菌：

常为金葡菌和溶链

（一）临床表现

1.淋巴管炎

网状淋巴管炎：

丹毒

浅层淋巴管炎：

伤口近侧，沿淋巴管走向出现“红线”，硬而有压痛

深层淋巴管炎：

患肢肿胀、压痛

2.急性淋巴结炎：

淋巴结肿大压痛，形成脓肿

可有全身症状

（二）治疗

处理原发病灶

脓肿形成：

切开引流

六、脓肿abscess

急性感染后，组织坏死，液化，形成脓液，并有一完整脓壁者，

叫作脓肿

致病菌多为金葡菌

（一）临床表现

浅表脓肿：

红、肿、痛、热

波动感是脓肿形成的特征

深部脓肿：

波动感不易触及

局部有疼痛和压痛，凹陷性水肿

穿刺抽出脓液可确诊

可有全身症状

结核脓肿：

局部红热不明显，称寒性脓肿

（二）治疗

脓肿波动检查

穿刺定位

切开引流

第三节手部急性化脓性感染

一、甲沟炎

临床表现

甲沟红肿、疼痛；脓肿形成，可发生于一侧或整甲沟

治疗

未成脓时，局部敷药及理疗。

已成脓时，应行手术处理。

二、脓性指头炎

临床表现

指头（末节指节）红肿、剧烈跳痛

全身症状

治疗

初发时，局部敷药，抗生素

严重时（出现跳痛），切开排脓。

切口选择：

侧方纵形

三、掌侧化脓性腱鞘炎

发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染

小指屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧滑囊炎

拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧滑囊炎

（一）表现

局部：

患指均匀肿胀

患指半屈位

被动伸指时剧痛

沿腱鞘全层压痛、张力高

全身症状

（二）治疗

早期：

制动、抬高患肢

理疗

抗生素

12-24小时无改善：

外科引流

第三节全身化脓性感染

一、概念

1.全身性感染

病原菌或毒素进入血液循环，介导炎症反应，对机体造成损害，

引起全身反应

3.脓血症和菌血症

当前常用的概念是脓血症和菌血症

脓血症：

指有全身性炎症反应（如体温、循环、呼吸改变）的外科感染

脓毒综合征：

脓血症合并器官功能不全者

菌血症：

指血培养检出病原菌者。

二、病因

致病菌数量多、毒力强

机体抗感染能力低下

1.局部因素

局部感染；创伤；血肿；异物

医疗操作：

静脉置管过长，护理不慎会致导管感染

各种插管、内镜检查

2.全身因素

慢性病如糖尿病、尿毒症等

免疫缺陷

营养不良、贫血

年老体弱

长期应用激素或抗癌药

使用广谱抗生素有发生真菌性败血症的危险

三、临床表现

1.全身感染的共同表现

起病急，病情重，发展迅速，常致休克

脓血症症状：

寒热、脉搏细数、呼吸困难，头痛、呕吐甚至谵妄、昏迷

可出现肝、脾肿大，黄疸

WBC↑，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒

代谢失调、肝肾受损

2.脓血症的类型及特点

（1）革兰氏染色阳性细菌

主要为金葡菌，产生外毒素

一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热

常有面色潮红、四肢温暖

腹泻、呕吐

多呈谵妄和昏迷状态

易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎

发生休克的时间较晚

（2）革兰氏染色阴性细菌

主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内毒素

突然寒战、随之发热，严重者体温不升

病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳

休克发生早，且以“冷休克”多见

常伴有少尿或无尿

多无全身转移性脓肿发生

（3）真菌感染

常见致病菌是白色念珠菌

多见于长时间广谱抗生素治疗的患者

临床表现酷似革兰氏阴性杆菌败血症

周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞

四、诊断

原发感染灶

临床表现

白细胞计数升高，体弱病人可下降

尿中出现蛋自、管型和酮体

血和脓液的细菌培养：

明确诊断、指导选择抗菌素。

五、治疗：

综合抢救治疗

清除病灶：

切除或引流

抗生素：

广谱，大剂量使用，待细菌培养及药敏试验结果后再调整

支持疗法：

反复多次输新鲜血、丙球白，纠正水电紊乱及酸、硷中毒，营养维持

皮质激素

对症处理：

物理降温，人工冬眠

第四节、特异性感染

一、破伤风

由破伤风杆菌感染引起

特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐

病理变化由外毒素引起，是一种毒血症

（一）病因

破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧是破伤风感染的基本条件

1.破伤风杆菌

革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌

广泛存在于泥土和人畜粪便中

2.开放性损伤

破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤粘膜

破伤风都发生在伤后

一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均有可能发生破伤风

3.局部缺氧

破伤风杆菌为厌氧菌

伤口缺氧如伤口窄深、缺血、坏死等有利破伤风杆菌繁殖

（三）临床表现

（一）潜伏期

24小时～30日甚至数月

平均为6～10日

潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高

（二）前驱期

乏力、头晕、头痛

伤口局部疼痛

项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张

反射亢进

一般持续12～24小时

（三）症状期

1.横纹肌痉挛：

顺序：

嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。

“张口困难”“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”

2.任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐

3.病人神志始终清楚

4.一般无高热。

高热往往提示有肺炎的发生

5.病程一般为3～4周

（四）并发症

骨折

尿潴留

窒息：

喉、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致

肺部感染：

呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身，是

导致肺炎、肺不张的原因

酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）

循环衰竭

（五）诊断和鉴别诊断

诊断：

受伤史和临床表现

主要鉴别诊断：

化脓性脑膜炎、狂犬病、颞颌关节炎、子痫、癔病等

鉴别诊断：

化脓性脑膜炎

“角弓反张”状和颈项强直与破伤风相似

但无阵发性痉挛

病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等

神志不清

脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多

鉴别诊断：

狂犬病

有被疯狗、猫咬伤史

以吞咽肌抽搐为主

恐水症：

听见水声或看见水，咽肌立即痉挛，喝水不能下咽，并流大量口涎

（六）治疗

消除毒素来源：

伤口处理、抗生素

中和游离的毒素：

破伤风抗毒素（TAT）

控制和解除痉挛：

隔离、安定、冬眠合剂

防治并发症保持呼吸道通畅，水、电解质平衡与营养，预防继发感染与并发症

1.一般措施

住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声刺激

各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂后进行

防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤

2.严格隔离：

防止院内交叉感染

穿隔离衣

有皮肤伤口不要接触病人

器械及敷料专用

用后器械以1％过氧乙酸浸泡后高压灭菌

敷料应焚毁

病人的用具和排泄物要消毒处理

3.伤口处理

彻底清除坏死组织及异物

用3％过氧化氢溶液冲洗和湿敷

伤口敞开，并充分引流

伤口愈合者可不再清创

4.抗生素的应用

首选青霉素

使用甲硝唑也有很好作用

5.中和血中游离的毒素：

TAT

一般2~5万U，5~7日

动物血清制备、易发生过敏反应，使用前要皮试

人体破伤风免疫球蛋白

3000~6000u,肌注一次

6.控制和解除痉挛

减少刺激

镇静剂:

地西泮,苯巴比妥钠,水合氯醛

冬眠药物:

病情较重可用

肌松剂:

在气管切开及控制呼吸下使用

7.防治并发症

保持呼吸道通畅

维持水、电解质平衡与营养

预防继发感染

防止受伤

（七）预防

1.健康教育

加强劳动保护，避免受伤

普及新法接生

正确而及时地处理伤口

2.健康时的预防（自动免疫）

注射类毒素（抗原），使机体产生抗体（破伤风抗毒素），是最可靠、

最有效的方法

包括“基础注射”和“强化注射”

5~10年作过自动免疫者，伤后只需注射0.5ml类毒素，就可预防

破伤风

3.受伤时的预防（被动免疫）

伤后12小时注射TAT1500U，儿童与成人剂量相同

伤口污染严重或超过12小时，剂量可加倍

需皮试，阳性者用脱敏法注射

有条件可用人体破伤风免疫球蛋白

二、气性坏疽

（一）病因

梭状芽胞杆菌是G+厌氧菌

广泛存在于泥土和人畜粪便中

在缺氧环境及机体抵抗力降低时发病

（二）病理

细菌毒素分解糖和蛋白质产生大量气体使组织膨胀

蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭

坏死组织和毒素吸收，引起毒血症

（三）临床表现

1.潜伏期：

6小时~6日，一般为1~4日

2.全身症状

严重的毒血症

进行性贫血

中毒性休克

3.局部表现

组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速

皮肤苍白--暗红--紫黑

皮下捻发音

分泌液混有气泡、恶臭

伤口内肌肉如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血

（四）诊断

早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键

1．伤口剧痛，肿胀迅速

2．皮肤苍白，捻发音

3．严重毒血症状及进行性贫血

4．分泌物涂片检查有大量G+杆菌

5．X线检查伤口肌群间有气体

（五）治疗

1．严格隔离和消毒

2．全身支持

3.抗菌药物

4．手术治疗：

充分暴露，广泛切开深筋膜，充分引流，必要时截肢，忌用止血带

5．高压氧治疗：

抑制厌氧菌的繁殖

（六）预防

加强劳动保护，避免受伤

正确而及时地处理伤口

有厌氧菌感染危险的病人应及早使用大剂量抗菌素