市县级综合实践活动表格.docx
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市县级综合实践活动表格
成果申报编号
附表1-1
宁陵县综合实践活动优秀成果申请表
成果名称
成果类型
申报人姓名
所在单位
填表日期
宁陵县教育局制
成果名称
成果类型
□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类
（请打“√”）
指导教师
性别
民族
出生年月
指导教师
性别
民族
出生年月
指导教师
性别
民族
出生年月
行政职务
专业技术职务
专职或兼职
工作单位
联系
电话
邮政编码
电子
邮箱
成果完成小组（社团）组长
所在
学校
年级班级
参与人数
小组主要成员
姓名
性别
出生年月
班级
小组成员分工
申报成果简介
包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等（可另附页）。
推荐意见
学校推荐意见
盖章
年月日
中心学校或局直学校推荐意见
盖章
年月日
评审意见
专家组评审意见
组长签字：
年月日
县基础教育教学研究室审批意见
盖章
年月日
附表1-2
宁陵县综合实践活动优秀成果评选推荐汇总表
报送单位：
联系人：
联系电话：
年月日
序号
指导教师
学校
学段
成果名称
成果类别
姓名
姓名
姓名
注：
（1）成果类别分为研究性学习、社区服务与社会实践、技术教育3类；
（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：
jysjys2014@。
附表2-1
成果申报编号
宁陵县校本课程建设优秀成果申请表
成果名称
成果类型教材
申报人姓名
所在单位
填表日期
宁陵县教育局制
宁陵县校本课程建设优秀成果申请表
（教材成果类）
教材名称
科目类别
适用年级
作者信息
主编
姓名
性别
职称
联系电话
单位名称
副主编
主要作者
著作权人
联系电话
出版信息
出版社
出版年月
开本
字数
页码
著作权人
诚信承诺
1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。
申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。
2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（）。
（请在括号中填写“同意”或“不同意”）
著作权人签字：
年月日
校本
课程
方案
简介
（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。
可另附页）
教材
内容
简介
（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。
可另附页）
推荐意见
学校推荐意见
盖章
年月日
中心学校或局直学校推荐意见
盖章
年月日
评审意见
专家组评审意见
组长签字：
年月日
县基础教育教学研究室审批意见
盖章
年月日
附表2-2
成果申报编号
宁陵县校本课程建设优秀成果申请表
成果名称
成果类型教学
申报人姓名
所在单位
填表日期
宁陵县教育局制
宁陵县校本课程建设优秀成果申请表
（教学成果类）
课例名称
科目类别
适用年级
课程时长
执教教师
专业技术职务
联系电话
单位名称
邮编
联系地址
教学
设计
简介
（包括课程资源开发、教学设计理念、教学重点、教学过程、教法运用、学法指导、教学效果、教学评价等。
可另附页）
推荐意见
学校推荐意见
盖章
年月日
中心学校或局直学校推荐意见
盖章
年月日
评审意见
专家组评审意见
组长签字：
年月日
县基础教育教学研究室审批意见
盖章
年月日
附表2-3
宁陵县校本课程优秀成果（教材类）评选推荐汇总表
报送单位：
联系人：
联系电话：
年月日
序号
研发者姓名
成果名称
科目类别
适用年级
主编
副主编
成员1
成员2
成员3
成员4
注：
（1）研发者人数规定：
教材类每项成果研发者（作者）限定在6人（含6人）以下，按排名先后顺序填写；
（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：
jysjys2014@。
附表2-4
宁陵县校本课程优秀成果（教学类）评选推荐汇总表
报送单位：
联系人：
联系电话：
年月日
序号
授课人
课例名称
所属校本课程成果名称
科目类别
适用年级
注：
（1）教学类成果授课人限2人以内；
（2）本表由县（市）区和市直学校为单位汇总填写（EXCEL电子表格），加盖公章后上报纸质稿，并发送电子稿至：
jysjys2014@。
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