医师交接班记录范文医师交接班制度.docx
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医师交接班记录范文医师交接班制度
医师交接班记录范文医师交接班制度
交接班制度
一、交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行交接班制度是对医疗科室管理与持续改进的具体要求。
二、医师交接班
1、各科室在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。
应当根据科室的设置情况，安排医师单独或联合值班。
2、值班医师在规定的接班时间之前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各种临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、填写病历、给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。
护理人员邀请时应立即前往视诊。
如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、每日晨，值班医生将值班期间病员的情况向经治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、值班医师不得脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，经由科主任同意，根据情况给予适当补休。
三、护理交接班制度
1、每日晨交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入院患者，并安排护理工作，做好交接班前一切准备工作。
2、当班护士必须在交班前完成本班内的各项工作。
做好各项护理记录，用过物品妥善处理。
遇到特殊情况，必须作详细交班，与接班者共同做好查对方可离去。
3、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。
4、在接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完毕交接清楚。
附：
六个不交不接：
（1）、本班任务没有完成不交接；
（2）、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
（3）、用过物品处置不当不交接；
（4）、物品及急救药品器材不齐不交接；
（5）、危重患者护理不周不交接；
（6）、工作人员衣着不整齐不交接。
四、其他
药剂、检验、放射、超声、心电图等科室根据情况安排值班人员，做好交接班，完成在班时间内工作，保证临床医疗工作的顺利进行。
医院值班制度
为切实做好总值班工作，规范工作程序，提高工作效率，确保医院安全，特制定本制度。
一、值班安排
1、医院总值班工作由院领导轮流总带班，分医疗总值班、护理总值班、行政总值班等“三条龙”。
节假日3天及以上及特殊时期，另外安排职能科长值班，以加大协调落实力度。
2、值班室实行非上班时间值班制度，值班时段为工作日12：
00～14：
30（6月1日～9月30日期间为15：
00）及17：
30（6月1日～9月30日期间为18：
00）～次日8：
00；非工作日（公休日、节假日）上午班8：
00～12：
00，下午班12：
00～19：
00，夜班19：
00～次日8：
00。
3、医疗总值班人员由临床、医技科室行政正、副主任及部分志愿参加的副主任医师以上人员组成，护理总值班由护士长轮流值班，行政总值班由职能科室工作人员轮流值班。
为照顾老同志，男55周岁、女50周岁以上一般不安排值班。
4、医务科、护理部和办公室分别负责编排总值班“三条龙”值班表和值班室管理，对新参加值班的人员进行培训；值班人员要严格按照值班表值班，因故不能值班的，应当提前与其他值班人员协商调换，并分别报医务科、护理部和办公室。
二、值班人员职责
1、医疗总值班、护理总值班、行政总值班分别负责处理非办公时间的医院医疗、护理、行政事务的临时事宜，及时处置突发、重大
事件，传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜，以保证全院正常工作，确保医院安全。
2、接听值班电话。
值班人员应及时、认真接听值班电话，语言文明，礼貌应答，对所反映的问题要认真按有关程序报告处理，不得推诿拖延。
重要来电或来电事项需要办理的，应要求对方尽量传真书面材料；没有书面材料的，值班人员要填写电话记录，按程序报批。
一般情况下，涉及业务咨询的来电，应告其与相关业务科室联系；涉及新闻采访事宜、群众信访问题的来电，应告其与办公室联系；涉及举报、投诉的来电，应告其与监察室联系。
3、及时接收和转办文电。
值班人员如收到传真或送达的文电，要在值班记录本上登记，注明收到时间。
需要立即办理的文电，值班人员要立即报告带班院领导，并按照带班院领导的要求及时办理；不需要立即办理的文电，待上班后交由办公室处理。
4、做好值班记录。
值班人员要认真填写值班日期、值班人员姓名，简明扼要记录值班时发生的事项和处理过程、结果以及需接班人员继续办理的事项，所记事项应当按照时间顺序排列，字迹清楚，要素齐全，一事一记，标明序号。
院办主任、医务科科长、护理部主任应每月核查值班记录。
5、严格执行交接班制度。
接班人员应按时接班，如因故无法按时接班，应当与当班人员联系，保证无缝交接，防止值班空白期。
当班人员应主动向接班人员交接值班记录，特别要交代需续办的事项。
接班人员要认真逐项办理需续办事项，并记录办理情况。
三、值班应急处置
1、值班人员接到重大突发公共事件报告时，应立即报告带班院
领导和医院___，通知应急办负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
2、值班人员接到院内发生重大医疗纠纷事件时，应立即报告带班院领导和医院___，通知医务科、保卫科、应急办负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
3、值班人员接到院内发生重大安全生产事件时，应立即报告带班院领导和医院___，通知安全办（保卫科）、应急办负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
4、在紧急、重大事件处置过程中，值班人员要积极主动协助有关科室做好联系、接发传真等工作。
四、值班纪律
1、值班人员要严格遵守各项保密规定，不得向无关人员透露泄密信息，不得擅自披露重大突发事件信息。
不得在值班室会客、闲谈，不得将无关人员带入值班室。
2、值班人员要坚守岗位，不得擅离职守，不得转移值班电话，不得利用值班电话聊天。
3、值班人员不得酒后值班或在值班期间饮酒，要注意防火和电器安全，保持值班室的整洁卫生。
4、值班人员在值班期间因出现脱岗、漏岗、值班电话无人接听
等现象而导致严重后果的，将根据有关规定予以处分。
值班医生每日在接班前到科室，接受各级护士交办的护理工作；接班时，巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；各科室在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作；每日晨交班时，值班医生将病人情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士的交接班制度规定；病房建立日夜交班本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的认断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员的病情及护理有关事项，特殊病员的心理状态，各种检查、标本采集情况记入交班本；准时交接班，认真倾听交班意见，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人做床前交接班。
做好交接班工作，可以保证医疗护理工作连续进行，及时发现和处理特殊情况。
如果违反交接班制度，可能对危重或特殊病人疏于管理，导致医疗过失。
值班医生负责各临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对急诊入院病人及时检查书写病历，给予必要的医疗处理。
值班医生对危重病人应作好规程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
当班医生独立担当着本病区的医疗工作，应严密观察病人，及时处理情况，对当班时来诊的病人做好接诊工作。
否则就可能因发和处理情况不及时而造成医疗过失。
各科在非办公时间及假日，根据病床的多少和科室的大小，安排值班医生；并根据本产情况安排主治医师以上人员或高年住院医担任二线值班；值班医生夜里必须在值班室留宿，不得擅自离开，如有事必须离开时，应向值班护士说明去向，护理人员邀请时应立即前往诊视。
护士的值班制度规定；值班人员遵照护士长的安排，严格执行本班职责，遵照医嘱对病员进行护理。
药房、检验、放射、血库等科室，应根据情况设立值班人员，并努力完成在班时间所有工作，保证医疗工作的顺利进行。
在医疗实践中如果不认真执行值班制度，擅自职守，一旦病人同现突发情况或危重病人病情恶化，就可能因找不到医生护士而贻误抢救时机，造成严重后果。
1:
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2:
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
3:
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
4:
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
5:
交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
6:
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7:
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
8:
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
9:
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
10:
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
11:
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
12:
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
13:
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14:
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15:
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
【如何书写】
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
【病程记录】
是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
入院第一天，一般8小时之内完成，须写首次病程记录包括：
1:
患者基本情况（姓名、性别、年龄、主诉、入院时间）。
2:
病例特点。
3:
初步诊断
4:
鉴别诊断。
5:
诊疗计划。
6:
入院第二天，主治医师查房或（副）主任医师代主治医师查房记录：
总结病史，查体，辅助检查，诊断及治疗。
医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。
若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。
特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。
（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。
诊断明确后及时转有关科室治疗。
诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。
若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。
首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。
对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。
如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。
（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。
必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。
诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。
在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。
因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。
护士值班交接班制度的五不交接：
1、工作不完成，不交接；
2、重病病员交代不清，不交接；
3、为下一班工作准备不全，不交接；
4、物品、器械数目不清，不交接；
5、着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。
护士工作内容：
1、首先不能违章作业，要穿戴整齐，严格执行各项规章制度。
要有娴熟的技术，协助病人消除恐惧感，以便收到更良好的治疗效果。
2、协助医生做好对各项治疗工作。
对病人要主动热情，对工作要耐心细致，不与病人争吵。
3、执行医嘱及护理技术操作，做好各项巡视，发现异常及时报告医师，另外还要协助新入、手术、病急、危重病人的处理工作。
4、经常性地深入病房和病人交流，给予心理支持和人文关怀，健康教育指导。
5、加强医学及护理新知识的学习，重点学习本科室的相关知识，多看本科室每个病人的病历、治疗经过、疗效及各项化验指标，在进行治疗护理查对时，做到心中有数。
6、负责医疗文件和物品管理，做好物品清点交接，并做好记录。
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