普外科病例分析.docx
《普外科病例分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科病例分析.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
急性胰腺炎
患者，女，32岁，中上腹疼痛1天，加重半天。
患者于昨晚参加宴会时进食较多油腻食物，并饮啤酒1瓶，餐后感上腹饱胀，2小时后隐痛，持续性并逐渐加重，以上腹偏左为重，无明显放射痛。
曾呕吐1次，为食物，无腹泻。
晨起进食豆浆1杯，油条2根后腹痛剧烈难忍，曾去当地医院肌肉注射山茛菪碱10mg，稍有缓解但仍有疼痛。
查体：
T37.8℃，Bp110/70mmHg，急性痛苦病容。
巩膜无黄染。
心肺无异常。
腹平软，上腹部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛不明显，Murphy征（-），肝浊音界于右第5肋间，移动性浊音（-），下肢无浮肿。
实检：
周围血白细胞12.8×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17；尿常规无异常，尿淀粉酶2000U；血淀粉酶1000U（Somogyi法），血糖5.2mmol/L；血清钾、钠、钙、磷及氯化物正常。
B超：
胆囊内1.2cm×1.5cm强光团伴声影，胰腺体积稍增大，边缘清晰。
X线腹部平片:
无明显异常。
请回答下列问题：
（1）临床诊断；
（2）列出诊断依据；
（3）拟定治疗措施。
2．答：
（1）①急性胰腺炎（水肿型）；②胆石症；
（2）诊断依据（略）
（3）治疗措施：
①一般治疗:
生命征的监护;抗休克及纠正水电解质平衡;营养支持疗法：
早期采用全胃肠外营养（TPN），过渡到肠内营养（EN）
②减少胰腺分泌：
禁食；胃肠减压：
③抗胆碱能药物：
阿托品、654-2；解痉止痛无效可加哌替啶
④抑制胃酸或（和）胰腺分泌：
H2RA、PPI、生长抑素（奥曲肽、施他宁）等
⑤抑制胰酶合成或活性的药物：
抑肽酶；5-FU；加贝脂：
福埃（foy）注射液
⑥改善胰腺微循环
⑦抗菌首选：
环丙沙星+甲硝唑
⑧内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：
针对胆源性胰腺炎，不宜手术的老人。
⑨中医中药：
大黄
上消化道出血
［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。
发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：
T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.上消化道出血：
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大?
3.肝硬化门脉高压、腹水
（二）诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血
三、进一步检查（4分）
1.?
?
?
?
?
?
?
肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查：
B超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查?
四、治疗原则（3分）
1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术
急性阑尾炎
［病例摘要］女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。
查体：
T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：
Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:
稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）
（二）诊断依据
1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断（5分）
1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎
三、进一步检查（4分）
1.复查大便常规，血常规?
?
?
?
?
2.B超：
回盲区，阑尾形态
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术
肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：
T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。
神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
化验：
Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。
B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）?
?
?
?
?
?
?
诊断腹部闭合性损伤：
肠管破裂（小肠破裂可能性大）
（二）?
?
?
?
?
?
?
（二）诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征?
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断（5分）
1.其他空腔脏器破裂?
?
?
?
?
?
2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤
三、进一步检查（4分）
1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
闭合性腹部损伤：
肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：
T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。
肠鸣音甚弱。
化验：
Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断?
?
闭合性腹部损伤：
肝破裂
（二）诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音?
?
4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折
三、进一步检查（4分）
1.B超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注：
B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：
T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。
神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。
腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：
Hb82g/L,WBC90×109/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折
（二）诊断依据
1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：
肝、小肠 3.血胸
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超：
肝脾及血肿块 2.腹部平片：
有无膈下游离气体
3.胸片：
肋骨，胸腔积液?
?
4.腹腔穿刺
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血?
?
2.开腹探查：
脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
甲状腺功能亢进症（原发性）
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。
着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。
睡眠不好，常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：
T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。
发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）
（二）诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁?
?
2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（）
1.颈部B超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131碘摄取率
四、治疗原则（3分）
1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术
急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：
体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。
急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：
Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B超：
肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎 2.胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1.?
?
?
?
?
?
?
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC升高，血钙下降
4.影像学检查所见：
B超、腹平片
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：
腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
急性肠梗阻
［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
查体：
急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。
心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：
血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
（二）诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断（5分）
1.?
?
?
?
?
?
?
急性胃肠炎：
有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：
持续时间不会太长，尿（-）等
3.其他外科急腹症：
消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查（4分）
1.尿常规及沉渣镜检 2.B超1分 3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗
胃十二指肠溃疡穿孔
［病例摘要］男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。
患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。
急诊查体：
腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：
T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。
急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。
肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：
急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）
（二）诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎
三、进一步检查（4分）
1.立位腹部平片 2.B超检查 3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：
穿孔修补术
胆总管结石
［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。
半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：
T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。
神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC 29.7×109/L,PLT246×109/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胆总管结石?
?
?
?
2．并发：
?
化脓性胆管炎?
?
?
梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征?
2.DBIL（直胆）及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.B超、CT ?
?
2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）
1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：
B超：
肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
结肠癌
［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热，进食可。
近来明显乏力，体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：
T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。
右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：
大便潜血（+）,血WBC4.6×109/:
Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断结肠癌
（二）诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血（+）
3.右下腹肿块?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（5分）
1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3.阿米巴痢疾
三、进一步检查（4分）
1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超
四、治疗原则（3分）
1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗
胃癌
［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往：
吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见?
?
?
?
?
?
?
?
?
4.便潜血2次（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
2.胃炎
三、进一步检查（4分）
1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：
了解肝、腹腔淋巴结情况 3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查，胃癌根治术?
?
?
2.辅助化疗
肝癌（原发性，肝细胞性）
［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：
T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：
Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。
B超：
肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）
（二）诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 ?
?
?
?
?
?
?
?
?
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 ?
?
?
4.B超所见
二、鉴别诊断（5分）
1.转移性肝癌 ?
?
?
?
?
?
2.肝内其它占位病变：
血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查（4分）
1.上消化道造影，钡灌肠检查 ?
2.CT?
3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则（3分）
1.手术 ?
2.介入治疗?
3.肝移植
梗阻性黄疸：
胰头或壶腹周围癌
［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病
升级会员 