团险理赔操作细则.docx
《团险理赔操作细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《团险理赔操作细则.docx（48页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
团险理赔操作细则
团险理赔作业细则
第一篇基本理论
第一章基本原则
第一节目的主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。
第二节适用对象生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。
第三节团体保险概述
1、团体保险的定义团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。
2、团体保险的特点
2.1风险选择原则：
团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。
这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。
2.2投保手续简便：
通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。
团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。
根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。
2.3低成本高保障：
因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。
相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。
2.4保费是以“经验费率”为基础。
团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。
第三节团体保险理赔
一、团体保险理赔的特点：
最大限度的实现客户利益。
保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。
团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。
客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。
对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。
团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。
团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。
团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。
二、团体保险理赔的作用：
理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。
团险理赔应贯彻以下原则：
1、从实原则
理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。
理赔事故的事实，指意外事故、疾病住院等客观存在的事实。
对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。
2、公平原则理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。
理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。
尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。
我们通常处理的通融案件，就是典型代表。
3、效率原则
理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。
三、团体保险理赔审核的法律依据：
团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。
理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。
相关的法律法规主要有：
1、保险相关，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》及其保险监督部门的相关文件。
2、其他法律，主要有《民法通则》、《合同法》、《继承法》、《交通法》、《劳动法》等。
3、医疗相关，主要有《社会医疗保障制度》、《医疗机构管理条例》、《病历书写管理规范》
第二章团体保险理赔管理
第一节管辖及核赔权限一、保单、赔案管辖权理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论的权限。
生命人寿总公司管辖案件：
1、超机构权限通融案件
2、协议案件
3、超机构审批权限案件
4、申诉案件等其他重大案件生命人寿各机构管辖案件
1、机构权限内案件
2、超机构权限案件的送审
第二节理赔时效在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。
对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
各岗位工作时效：
遵循《S1服务标准》
序
号
项目
执行层
服务时效
差错率
统计时
间跨度
1个月
1
受理、扫描
支公司
分公司
0.5个工作日
受理差错率w1%受理差错件数/受理总件数
2
录入
支公司
0.5个工作日
录入差错率w1%
1个月
分公司
录入差错件数/受理总件数
3
复核、初审结论（或出具照会、会签和调查意见）
支公司
分公司
分公司权限内0.5个
工作日达成率95%
初审差错率w3%初审差错件数/初审总件数
3个月
区域中心
区域权限内1个工作
日内达成率96%
总公司
总公司权限1个工作
日内达成率96%
4
复审、结案
分公司
分公司权限内赔案，
0.5个工作日内达成
率90%
复审差错率w0.5%复审差错件数/复审总件数
3个月
区域中心
区域权限内赔案，1个工作日内达成率
91%
总公司
总公司权限内赔案，2个工作日内达成率
91%
5
资料交接
支公司
0.5个工作日
结案差错率w1%资料交接差错件数/交接总件数
3个月
分公司
总结
普通理赔
3个工作日内达成率
93%
理赔差错率w0.5%理赔差错件数/结案件数
1个月
重大理赔
5个工作日内达成率
90%
理赔差错率w1.0%
理赔差错件数/结案件数
1个月
第三章理赔作业各流程规则
第一节一般作业规则（审核点、操作点）
理赔流程示意图
申请人或委托报案
需伤残观察、调查、新的证明材料
立案、
登记
并入原档
1
r
F
分公司扫描
►
归档
理赔初审定责
按可能理赔额分
配理算人员
进
复审
帐户有问题
步调查
料
拒付、给付领款通知
财务结算给付
问题件反签
计算赔款金额
实际超理赔员权限
定责、计算正确结案
统计汇总件
争议复议、
数、应付额
报批、报备
报案受理：
1、报案登录：
1.1报案的方式
1、理赔报案专线电话95535
2、客户上门报案。
1.2理赔报案岗接到报案时，需要详细填写《理赔报案登记表》，并负责即时录入系统，按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况等。
1.3接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期是否与保单吻合，被保险人姓名、身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备提供的资料和方法。
医疗险应告知客户指定医院范围。
1.4若保险事故发生在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。
1.5若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。
1.6及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。
1.7对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。
1.8在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门记录或鉴定及就诊检验报告（如X光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。
如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。
2、规范化书写
2.1事故描述：
应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。
如：
被保险人XXX于200X年X月X日在XX路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在120送往X
X医院途中身亡，目前尸体存放在XX殡仪馆。
2.2备注栏：
对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。
如：
该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可详见出院小结）
被保险人是子女的，需书写：
被保险人XXX为主被保险人XXX之子女。
3、理赔资料的受理
3.1索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。
申请人填写《团体保险理赔申请单》，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。
申请人可直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。
索赔申请时需要提交的单证：
详见《团险理赔资料受理清单》并按要求填写完整。
3.2受理人员接收索赔资料的要求：
3.2.1审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。
3.2.2审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账”处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。
3.2.3审核各类单证是否齐全、完整。
接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。
但是对于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。
理赔人员在复印原始资料时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在复印件上予以标注。
3.3申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补贴型保险索赔，可留取复印件（需与原件核对无误）。
受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提
出。
但受理人员不得拒收索赔资料不齐全的索赔申请。
理赔人员需在系统中对已录入的信息进行复核，对信息与案件资料不一致的，应进行修改，并对案件作以下基本的审查以确定是否可以立案：
1、是否发生合同约定的保险事故。
2、被保险人是否在保险有效期内出险。
3、理赔申请是否在保险法规定的时效内。
4、索赔人是否符合申请理赔的资格。
可做撤销立案的案件
1、客户主动申请撤销立案；
2、不能提供保单原件，经核实我公司也无其投保资料；
3、不能提供与保险责任认定有关的单证；
4、其它确实可做撤销的案件；不予立案的案件，应将申请人提供的材料复印存档以备二次申请时核对，原件予以退回。
三、扫描
扫描具体操作详见《理赔影像扫描操作规则》
扫描要点：
1、案件立案后及时对案件进行相关扫描（扫描顺序）
1.1理赔申请书（统一使用编码以“3”开头的《团险理赔申请书》）
1.2保单原件及复印件/人名清单/保全批单
1.3门诊病历
1.4出院小结
1.5住院病志（按医院要求的顺序）
1.6医疗费收据原件/复印件
1.7医疗费结算明细表
1.8事故证明
1.9残疾鉴定报告
1.10死亡证明
1.11销户证明
1.12殡葬证明或土葬证明
1.13投保人身份证明
1.14被保险人身份证明
1.15受委托人身份证明
1.16受益人关系证明
1.17授权委托书
1.18理赔调查报告
1.19照会回复
1.20核保会签单
1.21保全会签单
1.22理赔给付协议书
1.23理赔决定通知书
1.24其他
2、将采集到的影像与原件逐一对比，特别注意核对系统自动识别的条形码与原件是否一致，发现错误即行改正。
3、原件不清晰资料的处理：
调整对比度后再提交。
如原件确实无法扫描清晰，请在原件空白处书写原件内容，并签字确认。
4、补扫描：
可以直接通过案件号进行扫描。
5、影像删除：
误扫影像上报总公司，总公司用户在系统内影像删除模块选择需要删除的影像，点击“删除”，便可。
四、理赔决定批单核赔依据书写规则（详见《理赔解释书写参考》）
长期险类主要项目:
事故简要概述,事故性质,赔付/拒付理由,疑点分析和证据以及赔付拒付依据（相应条款在第几条几款,某某法律第几条几款等到）;
短期险类主要项目:
是否属投保前疾病的判断和分析,赔付/拒付依据（相关条款第几条几款,某某法律第几条几款等）
五、撤件
1案件处理过程中以下几种情形需在系统内对案件作撤件处理：
1.1理赔申请已超过法规所规定的时效
1.2规定时间未能提供有效理赔申请材料
1.3客户不接受理赔结论，要求撤销本次理赔申请
1.4客户在其他单位申请，要求撤销本次理赔申请
1.5客户未缴交保费或未尽通知义务等原因
1.6客户向公检法机关提供文件正本等到原因
1.7公司人员操作过失
2.以下案件不得作撤案处理
2.1已复审结案的案件
2.2虽未复审结案但经审核已明确存在保险欺诈的
六、调查
一）调查标准
1．报案受理时提调标准报案时提调案件为调查前置案件，此类案件特点是如不及时介入调查，有可能会更丧失取证时机，其提调标准分为系统自动提调标准及报案受理人人工提调标准。
1.1报案受理时提调标准
1.1.1因意外伤害事故导致的死亡且预计赔付金额在3万元以上的案件；
1.1.2疾病身故给付5万元以上的案件；
1.1.3事故发生日距保单生效日期7日以内的意外事故案件，身故案件，重大疾病案件
1.1.4同一投保单位，出险率超过30%的。
（门诊险除外）
1.1.5同一投保单位，人员流动率超过30%以上的。
1.1.6承保日期在出险日期后的案件
1.2报案受理时人工及时提调标准：
1.2.1共同灾难案件，如空难，火车脱轨，沉船，火灾，爆炸，塌方等群
死群伤事故；
1.2.2同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；
1.2.3死亡地点在家中，宾馆，歌舞厅，酒吧，迪厅，发廊，村中，野外
的案件；
1.2.4高坠，溺水，煤气中毒死亡的；
1.2.5不明原因死亡或残疾案件；
1.2.6申请津贴型险种理赔时，治疗天数超过当地正常医疗天数50%的；
1.2.7存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件；
1.2.8其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。
2．生命人寿审核时提调标准
2.1预计疾病身故给付5万元以上;
2.2医疗费用型合理医疗费用5000元以上;
2.3首次申请疾病住院理赔且风险保额大于1万元的案件;
2.4死因不明（含猝死）的案件；
2.5意外事故且预计赔付金额在1万元以上的案件；
2.6在12个月内发生3次以上（含3次）保险事故的（含疾病事故，意外事故，门诊险除外）。
2.7重大疾病患者未作必要检查，化验，直接进行针对性治疗的案件；
2.8预计残疾给付1万元以上的案件；
2.9审核时发现存在其他疑点或者风险的情况。
（二）调查的基本原则（详见《核赔调查管理办法》）
1.充分做好调查前期的准备工作；
2.详细做好调查记录工作；
3.对调查内容等事项遵循保密原则；
4.调查人员与调查案件实行回避原则；
5.调查取证原则上由双人进行；
6.调查人员不能就保险金给付事项做出任何形式的承诺；
7.案件中存有残疾、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门机构或专业人员进行鉴定。
（三）撰写调查报告
1.经过调查取证后调查员应及时在系统内撰写《理赔调查报告》，包括查证途径，证据事实
与结论及查勘费用，其内容必须真实、完整、不加主观臆断，打印《理赔调查报告》并附有关证明材料递交理赔审核人员。
理赔人员将资料扫描入系统。
2.理赔审核或签批人员对《理赔调查报告》的部分内容持有异议，认为需要重新调查的，可通知调查人员重新调查。
七、理赔体检
（一）体检范围
1.意外医疗、残疾给付、重疾给付、豁免保费；
2.理赔员认为案情有欺诈可能或存在某些疑点，需要体检证实的。
3.理赔金额大于5000元，且有外伤史、手术史等情况的案件。
（二）体检1、目的：
关于理赔体检，其目的是在于确认事故的真实性，检验是否存在冒名顶替的问题。
2、体检顺序:
理赔体检目前可由理赔人员代劳，待体检室开设后，该处理则请体检人员操作，但是必须作好交接协调。
2.1、核实被保险人身份。
2.2、检验伤口
如果有明显外伤或住院手术的，且大于5000元的赔付，则只需要看一下伤口或手术疤痕即可，但对于你所说到的内伤或者是一般住院，一般情况下，如果认为有必要，在初审时即可以和客户电话交流，询一下事故经过和治疗过程，并结合病历资料和费用，审核事故的合理性，同时写在理赔查询记录单（非病史摘抄）中扫描进系统。
2.3、问询意外事故经过及医疗事故经过并做好记录，结合案件材料判断是否有疑问，如有疑问，则必须立即通知复审人员以便后续操作。
2.4、将询问单及相关照片扫描入系统。
由于从发出理赔体检领款补充通知单到客户确认并上门体检会有一定的等待时间，势必影响工作的时效，所以建议各位在下发体检通知的同时能电话通知客户，并注意盯催跟踪。
如果客户无法上门体检，则可视具体情况由理赔人员上门验伤。
八、案件复核
审批岗对案件的复核应在结案前处理，发现问题或错误的，及时回退并说明理由。
复核规则如下：
1．长险案件复核规则
对于长险理赔案件，特别是涉及账户型险种理赔的。
复核的主要内容包括：
条款或特约适用是否恰当，理算是否正确，套餐产品被保险人选择是否正确，批单描述是否恰当等。
2．超权限案件复核规则
按照总公司下放的权限，超权限的案件需要复核。
复核的主要内容包括：
条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。
3．身故案件复核规则
死亡和重疾理赔案件，都需要提交总公司进行复核。
复核的主要内容包括：
条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当等。
4．协谈案件在总公司指导下进行理赔案件处理。
5．特殊业务
协议内容比较复杂或机构重点客户
九、结案与通知给付
1．理赔岗对理赔审核同意且已复核无误的案件在系统内做结案处理，并打印《理赔决定通知书》及有相关权限人员签字的《个人赔案审核报告》等资料与财务交接，具体详见《团险理赔与财务交接实务》。
2．理赔通知与给付理赔通知岗对于理赔审核同意且已复核无误的案件应及时打印理赔批单（《理赔决定解释通知书》）并及时通知权益人。
1）正常件：
系统外案件请按照既往格式手工制作《理赔决定解释通知书》，系统内案件请打印《理赔决定解释通知书》。
3．理赔通知方式
3.1机构电话通知：
由机构理赔部通知岗电话通知
3.2对于无法电话通知的，由理赔通知岗以邮件，信函或人工方式通知
3.3通知催告:
对于未及时办理保险金领取手续的申请人，理赔通知岗催告理赔申请人办理领取事宜。
4．保险金领取方式
4.1网上银行
4.2银行转账
4.3现金领取
十、反签案件结案后理赔人员或客户对理赔决定有异议并申请重新审核该案件的方式。
系统内需作反签处理的几种情形：
1、机构理赔队伍原因
1.1原理赔理算错误，需重新审核
1.2原理赔结果其他错误，需重新审核
1.3原理赔引用政策/规则不当，需重新审核
1.4原理赔责任认定错误，需重新审核
1.5系统操作错误。
2公司内部原因
2.1条款原因：
条款或协议内容不规范或不严谨，需重新审核
2.2理赔原因：
理赔责任认定存在争议等原因，需重新审核
2.3核保原因：
核保风险评估存在过失等原因，需重新审核
2.4保全原因：
保全服务过程存在过失等原因，需重新审核
2.5保费原因：
保费服务处理存在过失等原因，需重新审核
2.6经营策略原因：
客户具有较大业务潜力并有与公司合作的良好愿望
2.7业务员原因：
涉及业务员行为或品质问题，需重新审核
2.8业务其他原因
3公司外部原因
3.1社会影响原因：
在当地具有重大社会影响或舆论已密切关注
3.2医疗诊治原因：
确实出于医疗诊治需要（如：
部分自费项目或费用、非指定医院、新型医疗技术等）
3.3医院原因：
涉及非定点医院或不合理医疗问题，需重新审核
3.4其它外部原因：
因其它外部原因可能产生不利后果
4客户原因
4.1客户要求撤销原理赔申请并要求公司退还申请材料
4.2原理赔结果有异议，有新证据，需重新审核
4.3原理赔调查有异议，有新证据，需重新审核
4.4优质客户原因：
连续在公司投保且（或）整体赔付状况良好
4.5给付后客户补充医疗收据，需重新审核
4.6未给付客户补充医疗收据，需重新审核
4.7客户原因：
未尽通知义务或过失未如实告知
一、案件归档
1、理赔档案整理的整体要求：
理赔资料的完整性、形式、整理的及时性等共性标准参见务档案管理规定》2008年7月版
2、理赔档案的整理标准
2.1理赔档案整理的范围及排列顺序参见
2.2案卷内材料必须是原件或复印件，传真件需复印后入卷。
在与原件核对后的复印件上应有核对人签字或核对章。
2.3
A4
案卷资料复印应统一使用A4规格纸张，特殊格式的资料应折叠为A4规格或粘贴于纸上。
2.4需粘贴的案卷资料应沿装订线顺次粘贴，做到每张单据均可方便翻阅。
2.5原顺序装订的资料需拆散粘贴的，应保持原来的顺序。
2.6案卷整理完成后装订时应尽量沿装订线装订，避免破坏卷内资料。
装订用装订线或不锈钢订书针。
3、理赔档案的归档标准
3.1根据档案盒的容量来确定具体归档案件数量；
3.2归档期间为每月，最迟不能超过两个月
3.3根据机构实际情况，常规理赔案件和门诊（基金）医疗险案件可以分别归档；门诊（基金）医疗险档案整理可根据实际情况在《卷内目录》的基础上简化整理标准，但需报备总公司。
3.4档案盒内理赔卷宗根据案件号归档，按照案件登记号或报案号从小到大排序，卷宗内材料根据理赔档案的范围及排列顺序编页码。
3.5档案盒的归档编号应能反映档案年份、案卷总量及顺序关系以便于统计分析和检索查
阅。
3.6每盒内必须打印理赔档案存档清单置于卷首，存档清单以系统生成和手工编辑相结合进行制作。
3.7存档清单上的案件号要求连续和完整，如因系统原因出现跳号、缺号，必须由立卷人在备考表用碳素墨水笔注明情况，并由立卷人签字确认。
3.8整理好的案卷定期向公司档案室进行移交。
4.理赔档案保存期限（按照结案时期起算）
4.1短期门诊（基金）医疗险理赔案件保存期为6年；
4.2常规理赔案件保存期为10年。
5、理赔档案的销毁理赔档案超过规定保存期限后，对已到期档案逐件进行鉴定，列出到期档案的清单，提出销毁申请，签报上报总公司审批，经总公司审批同意后可进行档案销毁。
十二、代领保险金
1、代领保险金的几种类型：
1.1投保单位指定专人代领
1.2被保险人或受益人指定其他人员代领
1.3严禁保险代理机构、保险代理业务人员、个人代理人代领保险金
2、代领保险金的手续：
2.1原则上不允
升级会员 