个案追踪表.docx

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个案追踪表

第五部分患者服务全过程护理个案追踪表（个案模板）

患者服务全过程护理个案追踪表（共性模板）

床号:

姓名:

住院号:

入院时间:

出院时间:

执行护士:

服务全过程项目

护理要求

具备技能

个案追踪

评价指标

护理结局

追踪记录

1.患者入院护理

①做好入院患者的护理；

②根据病情妥善安排病房与床单位；③帮助患者尽快熟悉环境；④及时通知管床医生诊治。

⑤护理风险的评估及预防。

入院护理《临床护理基本原则》身份识别原则生命体征监测体重评估

患者床位安排是否合理？

获取患者信息、核对身份是否准确？

病情交接是否符合临床护理基本原则？

生命体征监测，危重病人是否优先处理？

首次护理评估是否准确？

围绕《临床护理基本原则》11项内容？

是否落实入院告知并反馈？

有跌倒风险患者能否使用防跌倒设施？

有压疮风险患者是否使用防压疮用具（气垫床、翻身枕等）

护理重点是否有针对性？

入院告知落实率100%；压疮、跌倒、误吸高风险患者评估率100%；身份识别准确率100%；

床单位物品符合病情需要，危重症患者得到及时救治；患者及家属了解住院基本要求，对所给予的护理表示满意；护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时；记录及时、准确。

2.协助医生检查

①安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；

②熟练掌握危急值报告项目及处理；

③观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。

运送患者检查流程血液标本采集

尿粪标本采集

痰标本采集

危急值报告制度

危急值处理流程

是否告知检查顺序和时间？

是否评估顺序和时间安排的合理性？

是否跟进各检查、检验结果？

危急值报告项目及处理

评估与记录

患者各项检查准确、及时、安全

护患建立良好沟通，采血穿刺点无红肿；标本采集正确、送检及时；标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理。

影像检查安排合理。

3.严密观察病情，动态监护

①根据专科病种特点和个体化需求，明确患者病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察；

②手术患者做好围手术期护理：

了解患者饮食、睡眠、排泄等情况，评估患者对手术接受的程度及心理状态。

③主动询问患者感受，细致观察患者面色、反应、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。

④术后患者观察生命体征、术口及各管道情况。

生命体征评估疼痛评估血糖监测皮肤护理

引流管护理压疮风险评估

气道护理

自理能力评估

①病情观察时是否围绕11项护理评估重点？

②生命体征、进食、吞咽功能、营养、皮肤、排泄、认知、自理能力及活动情况、心理状态情况？

③是否及时发现患者病情变化及观察重点？

④观察病情时机是否、方法是否恰当？

⑤是否做到准确、量化、动态记录

病情观察及时性100%

病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。

病人或家属掌握围手术期护理知识要点，对所提供的护理表示满意。

4.提出护理诊断

①根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果；②关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。

护理程序运用

据各专科病种及患者不同治疗、恢复阶段提出不同的护理诊断。

护士护理程序落实率100%

5.准确执行诊疗计划和医嘱

①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；

②加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议；

③做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；

④有需要时做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。

⑤正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗的需要。

给药原则

医嘱查对制度

护理级别界定

医患沟通能力

①是否掌握药物作用机理？

②是否正确使用药物？

③给药、注射是否做到床边双人核对？

④是否跟进药物治疗效果？

⑤并发症的观察与护理措施是否落实到位？

查对制度落实合格率100%；使用药物错误发生率为0；

患者及家属对护士所做的操作、解释及护理措施表示理解；患者及时并正确得到用药；及早发现药物不良反应，采取适当措施。

6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点

疑难危重患者据专科情况制定全面个体化的护理计划或护理重点。

包括治疗处置（医嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、心理护理、功能训练等。

各种基础护理

卧位、舒适护理

疼痛、睡眠评估

手术切口护理

排泄护理

引流管护理

皮肤护理

压疮的预防

是否监测生命体征并及时记录？

术后护理是否到位？

所开护嘱是否合理，是否符合专科特点？

患者安全管理措施是否到位？

基础护理完成是否到位？

置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒发生率为0；住院患者误吸发生率为0；住院患者压疮发生率为0；患者发生走失率为0；排便失禁患者失禁性皮炎发生为0；患者走失高风险评估率100%；

无发生护理不良事件

7.组长负责评价与核准患者护理计划或护理重点

由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的适宜性。

护理查房制度

①评价时机：

每班

②评价的方式：

专科护士查房、临床跟进、随机询问责任护士

③评价的内容：

病情、护嘱、护理效果

④评价反馈：

修订护嘱情况、专科护理评估及记录

护理查房落实率100%；护嘱准确性100%。

8.规范治疗，深化专科护理内涵

①规范使用抗菌素、激素类、精神类及各类专科药物。

②动态观察疗效，预防并发症，促进患者康复，改善患者结局。

专科药物知识

静脉输液外渗制度

①是否了解特殊药物的作用及副作用？

③是否做到正确执行特殊治疗？

高渗药物外渗发生率为0；

护士正确使用各种药物，掌握各专科药物及特殊治疗的作用及效果

9.根据病情和自理能力安排患者生活护理

①根据各专科病情合理安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；

②增进患者舒适；

③鼓励患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；

④根据病情和自理能力调整护理级别。

生活活动能力评定口腔护理床上浴床上洗头会阴擦洗协助患者更衣卧床病人更换床单翻身体位转移排泄护理舒适环境管理

①是否由责任护士制定自理活动计划？

②自理活动计划是否符合病情和自理能力等级？

③生活护理落实是否责任到人？

④评价患者活动、环境需求是否满足？

⑤医护交接班，是否根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案？

⑥是否指导、监督、管理自理活动？

饮食宣教是否到位？

生活护理安排合理性100%

10.提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理

①选择关键时点开展健康教育：

住院前、入院时、检查及治疗前、出院前、出院后。

②落实疾病相关知识指导：

用药安全管理；管道安全管理；防跌倒、防压疮指导；饮食种类指导，必要时请营养师会诊；特殊检查强化指导；术前和术后相关知识指导③关注患者心理变化，讲解同类疾病积极康复患者的例子，增加康复信心。

实施健康教育程序

健康教育是否落实到位？

指导是否满足患者个体需求？

健康教育落实100%

11.督导患者康复训练

根据患者病情及治疗特点制定康复训练计划，提供早期、个体化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。

专科护理常规

①康复训练计划是否根据患者个体早期、量化进行？

②功能锻炼的次数、时间、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度是否适合患者？

③患者配合训练的依从性？

患者足下垂发生率为0；跌倒发生率为0

12.以患者感受为主导改善服务

①保护患者隐私，与患者充分沟通；与患者保持目光交流

②为行动不便患者主动提供帮助；进患者病房前要敲门；

③营造温馨安静的环境.

护理服务礼仪

①管床护士责任制、床边工作制是否落实？

②护患关系是否融洽？

③为患者提供的设施、环境能否满足需要？

④跟进医疗查房，能否落实反馈病人最关心的问题？

患者满意度≥90%

13.落实医院感染预防与控制措施

①执行标准预防技术；②落实消毒隔离措施；③准确实施无菌技术；

④保证患者和医务人员安全。

医院感染防控技术（临床技术规范P462-499）

①手卫生的落实情况？

②物品的使用是否在有效期内？

③医疗废物的处置是否合理？

④床单位的终末消毒是否正确？

⑤多重耐药菌感染患者隔离措施是否正确？

手卫生落实正确率≥95%；无菌物品合格率100%；

医护人员无发生职业暴露；患者无发生交叉感染。

14.出院随访和延续护理

①根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括工作和日常生活中的注意事项；

②交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。

专科健康教育内容

①后续的康复训练要点是否掌握？

②进食与营养问题；

③患者与家属心理的调适，家居环境是否利于病情恢复？

④是否做好服药指导？

⑤有无随访登记记录？

出院随访率≥90%

患者及家属出院前获得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知识，护理治疗的到延续；出院指导准确到位，居家护理措施有效执行。

患者服务全过程护理个案追踪表（脑梗病人）

床号:

姓名:

住院号:

入院时间:

出院时间:

执行护士:

服务全过程项目

护理要求

具备技能

个案追踪

评价指标

护理结局

追踪记录

1.患者入院护理

①做好入院患者的护理；

②根据病情妥善安排病房与床单位；③帮助患者尽快熟悉环境；④及时通知管床医生诊治。

⑤护理风险的评估及预防。

入院护理

《临床护理基本原则》

身份识别原则生命体征监测

体重评估

患者床位安排是否合理？

获取患者信息、核对身份是否准确？

病情交接是否符合临床护理基本原则？

生命体征监测，危重病人是否优先处理？

首次护理评估是否准确？

围绕《临床护理基本原则》11项内容？

落实反馈入院告知？

BADL评估？

吞咽功能评定？

有跌倒风险患者能否使用防跌倒设施？

有压疮风险患者是否使用防压疮用具（气垫床、翻身枕等）

护理重点是否有针对性？

入院告知落实率100%；压疮、跌倒、误吸高风险患者评估率100%；身份识别准确率100%；

物品符合病情需要，危重症患者得到及时救治；患者及家属了解住院基本要求，对所给予的护理表示满意；护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时；记录及时、准确。

2.协助医生检查

①安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；

②熟练掌握危急值报告项目及处理；

③观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。

①《住院患者医学检查原则》血液标本采集尿粪标本采集痰标本采集

①安排的检查顺序和时间是否合理？

②吞咽及神经系统等结果的跟进？

③危急值报告项目及处理

④评估与记录

患者各项检查准确、及时、安全

护患建立良好沟通，采血穿刺点无红肿；标本采集正确、送检及时；标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理。

影像检查安排合理。

3.严密观察病情，动态监护

①根据脑梗塞特点和个体化需求，明确患者病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察；

②主动询问患者感受，细致观察患者神志、瞳孔、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。

脑梗塞疾病观察要点意识状态评估瞳孔评估血糖监测BMI评估进食功能评定BADL评定压疮风险评估

①病情观察时是否围绕11项护理评估重点？

②生命体征、进食、吞咽功能、营养、皮肤、排泄、认知、自理能力及活动情况、心理状态情况？

③是否及时发现患者病情变化及观察重点？

④观察病情时机是否、方法是否恰当？

⑤是否做到准确、量化、动态记录

病情观察及时性100%

病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。

4.提出护理诊断

①根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果；②关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。

护理程序运用

脑灌注量不足误吸的风险

吞咽功能受损

误吸并发窒息

自理能力缺陷知识缺乏

焦虑

护士护理程序落实率100%

5.准确执行诊疗计划和医嘱

①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；

②加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议；

③做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；

④做好脑梗塞急性期护理，促进患者早期康复；

⑤正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗的需要。

给药原则静脉输液术

①是否掌握药物作用机理？

②正确药物使用的情况？

③给药、注射是否床边双人核对？

④跟进药物治疗效果？

⑤并发症的观察与护理措施、再次发生误吸、感染情况？

查对制度落实合格率100%；使用药物错误发生率为0；

患者及家属对护士所做的操作、解释及护理措施表示理解；患者及时并正确得到用药；及早发现药物不良反应，采取适当措施。

6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点

脑梗塞疑难危重患者制定全面个体化的护理计划或护理重点。

包括治疗处置（医嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、心理护理、功能训练等。

简易智能状态检查简易膀胱容量和压力测定吞咽功能训练排泄护理引流管护理

生命体征的稳定？

神经系统功能的改变？

内环境的稳定？

特殊治疗及处置的观察？

护嘱剂量、有时间、用法等？

患者安全管理措施是否到位？

临床护理路径落实

置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒发生率为0；住院患者误吸发生率为0；住院患者压疮发生率为0；患者发生走失率为0；排便失禁患者失禁性皮炎发生为0；患者走失高风险评估率100%；

7.组长负责评价与核准患者护理计划或护理重点

由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的适宜性。

护理查房制度

①评价时机：

每班

②评价的方式：

专科护士查房、临床跟进、随机询问责任护士

③评价的内容：

病情、护嘱、护理效果

④评价反馈：

修订护嘱情况、专科护理评估及记录

护理查房落实率100%；护嘱准确性100%。

8.规范治疗，深化专科护理内涵

①规范使用脱水药、降压药等特殊药物

②动态观察疗效，预防并发症，促进患者康复，改善患者结局。

专科药物知识溶栓护理

①了解特殊药物：

脱水剂、抗生素、抗凝/溶栓药物

②特殊药物使用中影响患者结局的相关因素：

如溶栓药物、甘露醇使用时间等；

③正确执行特殊治疗：

康复理疗、呼吸治疗、介入治疗

高渗药物外渗发生率为0；

9.根据病情和自理能力安排患者生活护理

①根据脑梗塞急性期、病情稳定期、康复期及ADL评分（0-40分、41-60分、61-99分、100分）安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；

②增进患者舒适；

③鼓励患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；

④根据病情和自理能力调整护理级别。

生活活动能力评定口腔护理床上浴床上洗头会阴擦洗协助患者更衣卧床病人更换床单翻身体位转移排泄护理舒适环境管理

①是否由责任护士制定自理活动计划？

②自理活动计划是否符合病情和自理能力等级？

③生活护理落实是否责任到人？

④评价患者活动、环境需求是否满足？

⑤医护交接班，根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案；

⑥指导、监督、管理自理活动？

生活护理安排合理性100%

10.提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理

①选择关键时点开展健康教育：

住院前、入院时、检查及治疗前、出院前、出院后。

②落实疾病相关知识指导：

血压管理；管道安全管理；认知障碍患者用药安全管理；防跌倒、防压疮指导；饮食种类指导，必要时请营养师会诊；特殊检查强化指导；

③关注患者心理变化，讲解同类疾病积极康复患者的例子，增加康复信心。

④定期组织预防中风健康教育讲座。

实施健康教育程序

落实健康教育/指导是否满足个体需求？

健康教育落实100%

11.督导患者康复训练

制定康复训练计划，提供早期、个体化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。

专科护理流程（肢体康复训练流程）

①康复训练计划是否根据患者个体趁早、量化进行？

②功能锻炼的次数、时间、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度是否适合患者？

③患者配合训练的依从性？

患者足下垂发生率为0；

12.以患者感受为主导改善服务

①与患者充分沟通；与患者保持目光交流

②为行动不便患者主动提供帮助；进患者病房前要敲门；

③营造温馨安静的环境.

护理服务礼仪

①管床护士责任制、床边工作制的落实？

②护患关系？

③为患者提供的设施、环境能否满足需要？

④跟进医疗查房，落实反馈病人最关心的问题。

患者满意度≥90%

13.落实医院感染预防与控制措施

①执行标准预防技术；②落实消毒隔离措施；③准确实施无菌技术；

④保证患者和医务人员安全。

医院感染防控技术（临床技术规范P462-499）

①手卫生的落实情况？

②物品的使用是否在有效期内？

③医疗废物的处置是否合理？

④床单位的终末消毒是否正确？

⑤多重耐药菌感染患者隔离措施是否正确？

手卫生落实正确率≥95%；无菌物品合格率100%；

医护人员无发生职业暴露；患者无发生交叉感染。

14.出院随访和延续护理

①根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括工作和日常生活中的注意事项；②交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。

①后续的康复训练，吞咽功能、BADL\IADL的训练；

②进食与营养问题；

③患者与家属心理的调适，家居环境；

④预防二次中风健康宣教掌握情况？

⑤服药、监测血压/血糖、戒烟的依从性？

⑥随访登记表记录？

出院随访率≥90%；二次中风入院率低。

患者及家属出院前获得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知识，护理治疗的到延续；出院指导准确到位，居家护理措施有效执行。