医疗质量万里行活动方案.docx

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医疗质量万里行活动方案

2011年龙岩市第二医院“医疗质量万里行”活动方案

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《龙岩市卫生局关于印发（2011年龙岩市“医疗质量万里行”活动方案）的通知》（龙卫医[2011]45号）要求，结合医院实际情况，制定本方案（以下简称“万里行”活动）。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，根据福建省卫生厅闽卫医函[2011]348号通知要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

持续改进质量，保障医疗安全。

三、组织管理

医院成立以院长为组长的“万里行”活动领导小组（见附件），召开动员大会，制定实施方案，落实工作责任，确保各项活动顺利实施；并按时上报活动相关材料。

四、活动内容

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，各科室要克服松懈情绪，加强领导，广泛动员，精心组织，周密部署，要把“医疗质量万里行”活动与今年我市公立医院改革试点工作同部署、同安排，并与“三好一满意”活动、年度医院评价、抗菌药物专项整治活动等有机结合，进一步加强对活动内容和要求的学习培训，不断强化科室和医务人员的质量安全意识，以查促建、纠建并举。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．各部门、各科室要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．各科室要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、宣传栏等多种宣传形式，引导患者及家属正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高患者及家属医疗风险意识，保障患者合法权益。

3、党办要围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

1、党办要积极探索适合我院实际的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、各部门、各科室要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、开展便民门诊和节假日门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。

1、进一步规范挂靠我院的龙岩市临床用药、检验、肿瘤化疗及院感等四个医疗质量控制中心的建设和管理，并积极配合其他专业开展的医疗质量管理与控制工作。

2、医务处负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3、各科室按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：

1.各科室严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.各科室大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.医务处和各科室贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6.全面推行院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》。

7.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》要求，相关科室按规定上报白内障手术信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。

建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

护理部要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。

3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。

医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:

1，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

重点要求：

1、医务处负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2、医务处建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3、医务处建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

重点要求：

1、成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、各相关部门及科室完善处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、各相关部门及科室认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、院感科按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、院感科及各手术科室以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、药剂科认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、药剂科建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8、药剂科建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、各科室继续推进与落实“病人安全目标”。

2、各手术科室贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3、各科室贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4.各科室落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、院感科积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、院感科及各科室贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。

医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、医务处、院感科贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。

血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5．院感科贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。

手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6.院感科贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7.院感科开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，落实好实验室生物安全、质量控制和管理，重点是制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

重点要求：

1.各科室应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.输血科做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.输血科及临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。

确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。

加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）参与开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动。

（十四）参与开展全国《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十五）参与开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。

重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

3.做好放射诊疗设备定期检测工作；

4.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

5.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

五、活动步骤

（一）动员部署阶段（2011年6月）

医院制定“万里行”活动方案，明确工作职责，细化工作任务。

召开会议，动员部署。

（二）组织实施阶段（2011年6月～10月）

1.各部门及科室要按照医院的统一部署，扎实开展2011年“医疗质量万里行”活动，认真组织自查自纠和整改工作，以查促建、纠建结合，全面落实“医疗质量万里行”活动的各项要求，进一步完善医疗质量、安全管理体系，建立加强医疗质量和医疗安全管理的长效机制。

各科的自查自纠和整改工作应于7月中旬前完成。

医院于7月底组织全院督查和整改。

 2.接受市级督导检查。

于9月中旬前接受市卫生局组织急救、重症医学、病理、血液透析、护理、临床用药、院感、临床检验等质控中心的督导检查。

3、各部门及科室要根据督导检查中发现的问题和不足，采取有力措施，认真进行整改，做好迎接省卫生厅督导检查的各项准备工作。

六、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。

连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。

全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各部门和科室的共同努力，需要加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）发动患者参与，做好宣传工作。

各科室要发动员患者及家属参与，要积极配合新闻媒体和党办做好宣传工作。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。

各部门和科室要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生厅、局的工作部署，建立健全医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。