《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款.docx
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《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
备注：
责任科室——医务科
目前达标等级：
C
存在的问题：
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、诊疗科目---------—院办
2、病人来源汇总表--------—信息科
3、2013年科室住院病人前十大病种--------—质控科
4、技术人才梯队--------—医务科
5、诊疗技术目录--------—医务科
6、诊疗设备目录--------—设备科
7、淅川县第二人民医院人才梯队建设计划--------人力资源科
8、淅川县第二人民医院人力资源配置原则及规定------—人力资源科
9、急诊科是独立设置---------门办护理部
——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记”
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、ICU床位数--------—院办
2、重症收治标准的比例统计---------医务科
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
材料目录：
同B
四、应急管理
1.4.3.2
编制各类应急预案。
（★）
备注：
责任部门——院办
目前达标等级：
A
目前存在问题：
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
材料目录：
东昌府人民医院专项应急预案
防汛防泛水应急预案----总务科
突发大规模传染病爆发---公共卫生科
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
材料目录：
1、东昌府人民医院应急预案手册---院办
2、职能科室制度、职责、流程汇编
---各职能科室（医务科、护理部、门办可根据情况，指导临床科室形成自己的诊疗常规、流程汇编）
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
材料目录：
1、每三年或视情况予以修订（有原始资料证明）---院办
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
备注：
责任部门——医务科
目前达标等级：
C
目前存在问题
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关容。
材料目录：
1、目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
------医务科
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院急救服务，组织建立本县域医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
材料目录：
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
材料目录：
第二章 医院服务
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
备注：
责任部门——门办
目前达标等级：
C
目前存在问题
【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
材料目录：
1、重点病种急诊服务流程2、急诊工作制度3、首诊医师负责制
4、危重患者抢救制度5、危重患者协调管理制度6、会诊制度7、入院制度
8、床位调配及跨病区收治患者管理制度9、急诊绿色通道流程图（醒目贴）
10、急诊分诊工作流程11、急诊患者入院流程12、急诊患者转手术室流程
13、急诊患者入ICU住院流程14、门、急诊病人协调入院工作流程
------门办医务科护理部
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
材料目录：
1、关键质量指标与服务时限--------质控科门办
2、培训相关资料--------门办
3、监管改进措施--------门办
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
材料目录：
1、危重症患者来源统计---------门办信息科
六、保障患者合法权益
评审标准
评价要点
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
备注：
责任部门—医务科护理部
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
材料目录：
1.相关制度、规：
医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、应用保护性约束告知管理制度、患者坠床与跌倒防、报告及伤情认定制度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别办法等
2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现
3.患者调查评估统计分析
4.医护人员相关知识培训
---------医务科护理部
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录：
1.医疗质量检查记录----------医务科护理部
2.患者合法权益督导----------医务科护理部
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
材料目录：
1、患者满意度调查
2.相关制度的更新、管理措施的改进（案例）
-----------医务科护理部
七、投诉管理
评审标准
评价要点
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
备注：
责任部门——工会
目前达标等级：
B
目前存在问题
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
材料目录：
1、医疗投诉管理制度------------工会
2、医疗纠纷（事故）防、预警与处理规定----------医务科
3、医疗投诉管理流程（体现职责分工、协调处理机制）---工会
4、东昌府人民医院医疗（争议）纠纷处理程序--------医务科
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录：
1、现场查看基础设施-----------工会
2、院周会通报记录-----------工会
3、医疗投诉专题会议记录（体现职能督导、检查、总结、反馈，有改进）
-----------工会
4、重大纠纷分析材料-----------医务科
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
材料目录：
1、医疗纠纷投诉事件的讨论会记录----------工会医务科
2、改进措施及成效评价----------工会医务科
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
备注：
责任部门——护理部
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人述患者。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
材料目录：
1.《查对制度》
2.核对患者身份流程及执行单。
--------------护理部
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
材料目录：
完善相关制度程序及规---------质控科护理部医务科门办药剂科
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录：
1、医务科、护理部查对督导记录
2、《查对制度》
3、治疗护理项目执行单：
护士签字
4、不良事件的讨论分析材料（质控科汇总医务科、护理部、药剂科、设备科等）
5、手术安全检查情况汇总、手术安全专项检查
----------护理部、医务科
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
备注：
责任部门—医务科
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。
（2）第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
材料目录:
1.东昌府人民医院手术安全核查制度
2.东昌府人民医院手术风险评估制度与流程
3.手术叫停制度
4.手术前病人确认及医患沟通制度、
5.手术确认制度及工作流程
6.手术部位识别标示制度、
---------医务科护理部
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
-------医务科护理部门办
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
---------质控科医务科护理部
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录:
《医疗质量专项检查容追踪及反馈》
----------质控科医务科护理部
四、执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）
备注：
责任部门—院感科
目前达标等级：
B
目前存在问题
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
材料目录：
1.全院培训材料
2．手卫生宣教资料，洗手图现场查看
3．手卫生检查资料----------院感科
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
材料目录：
1.手卫生检查与持续改进--------院感科医务科护理部质控科
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
材料目录：
手卫生检查资料--------院感科
3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
备注：
责任部门—质控科
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
材料目录:
1、东昌府人民医院危急值报告制度----------------质控科
2、危急值报告处理登记本，及病历体现-----------医务科门办
3、科室的危急值培训记录和考核成绩-------------质控科医务科门办
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
材料目录:
信息科提供智能化服务（现场演示）---信息科门办
【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
材料目录:
信息科提供智能化服务（现场演示）-------信息科门办
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评价要点
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
备注：
责任部门—质控科
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百开放床位年报告≥10件。
材料目录：
1、医疗安全（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件上报流程
-------质控科
2、培训材料：
医疗安全不良事件的教育和培训-------质控科
3、医疗不良事件报告表-------质控科
4、网络上报-------质控科
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
材料目录：
1、负责统一收集
2、医疗安全（不良）事件分析、防措施
2、医疗不良事件报告表
3、培训资料--------质控科
【A】符合“B”，并
1.建立院网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
材料目录：
1、医疗安全不良事件上报系统、查询系统
2、医疗不良事件分析、防措施--------质控科
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
（★）
备注：
责任部门—质控科
目前达标等级：
B
目前存在问题
【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
材料目录：
医疗安全（不良）事件报告制度、
激励机制、非惩罚制度----------质控科
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院医疗安全（不良）事件直报系统。
材料目录：
医疗不良事件总结----------质控科（汇总各职能科室的不良事件）
【A】符合“B”，并
医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
----------------------咨询卫生局
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
备注：
责任部门—医务科
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
材料目录：
1、手术分级管理办法
2、麻醉医师资格分级授权管理制度
3、腔镜诊疗技术的授权与审批制度
4、高风险诊疗操作的资格许可授权制度
5、高风险诊疗技术项目人员授权目录
----------医务科
【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
材料目录：
1、督导检查
2、有授权目录
------------医务科
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
材料目录：
有授权目录
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
备注：
责任部门—医务科
目前达标等级：
B
目前存在问题
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
材料目录：
查看病历：
手术治疗计划或方案-------各手术科室完善相关病历资料
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
材料目录：
1．东昌府人民医院督导记录
2．东昌府人民医院督导临床科室反馈单
----------医务科
【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
材料目录：
1．东昌府人民医院督导记录
2．东昌府人民医院督导临床科室反馈单
----------医务科
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）
备注：
责任部门—医务科
目前达标等级：
B
目前存在问题
【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。
材料目录：
1、“非计划再次手术”相关管理制度与流程
2、手术科室质量评价的重要指标、手术医师资格评价、再授权
3、培训
-----------------医务科
【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
材料目录：
督导记录、督导临床科室反馈单、原因分析、反馈、整改-----医务科
【A】符合“B”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
材料目录：
非计划再次手术的数据体现持续改进-------------医务科
重症医学管理与持续改进（可选，县医院必选）
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规、操作规程。
患者入科、出科符合指征。
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
备注：
责任部门—医务科护理部药剂科
目前达标等级：
A
目前存在问题
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性
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