下肢骨与关节损伤.ppt

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下肢骨、关节损伤,中医院史兴平2011-04-16,下肢骨,股骨：

股骨颈、股骨干髌骨胫、腓骨足骨：

距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，内、中、外侧楔骨，跖骨，趾骨,髋关节脱位,一、分类前脱位后脱位中心性脱位,髋关节后脱位,一、脱位机制与分类机制坐位，髋屈曲、内收，屈膝，股骨内旋，暴力从膝部传至髋部,2分类（有无合并骨折）单纯性后脱位无骨块或只有小片骨折髋臼后缘有单块大骨折片髋臼后缘有粉碎性骨折髋臼后缘及后壁亦有骨折合并股骨头骨折3临床表现与诊断外伤史疼痛，畸形，活动受限查体：

短缩、屈曲、内收、内旋、大粗隆上移X线片,4治疗,1第一种脱位：

1）手法复位，越早越好，48小时后复位困难2）固定：

皮牵引23周3）功能锻炼：

卧床4周，3个月后完全负重2第二种五种脱位目前多主张手术复位、内固定,髋关节中心性脱位,一、机制直接暴力，打击在股骨粗隆区，伴有髋臼骨折二、髋关节脱位的分类1型单纯髋臼内侧壁骨折2型后壁有骨折3型髋臼顶部有骨折4型爆破性骨折三、临床表现及诊断病史局部症状合并腹膜后血肿、脏器损伤可发生休克X线，CT,四、治疗1型依移位情况做皮牵引或骨牵引46周，3个月后负重。

复位不良、股骨头不能复位、同侧股骨合并骨折需切开复位，内固定。

24型手术治疗,一、解剖特点,颈干角：

股骨颈长轴线与股骨干纵轴线构成的角度，约为110140，平均127。

颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。

前倾角：

股骨颈的长轴与股骨的纵轴形成的角度，正常为1215。

股骨颈骨折,股骨头的血液供给有三个来源：

1、股骨头圆韧带内的小凹动脉：

供应股骨头凹部的血运2、股骨干滋养动脉升支：

对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部3、旋股内、外侧动脉的分支：

是主要血液供给来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素,二、病因与分类,1病因:

多发生于中、老年人，间接暴力致伤2分类a、按骨折线的部位分类股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折b按X线表现分类Pauwells角：

远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角,内收骨折：

Pauwells角50o，不稳定骨折外展骨折：

Pauwells角30o，稳定骨折c、按骨折移位程度分类型：

不完全骨折型：

完全骨折无移位型：

部分移位的完全骨折型：

完全移位的完全骨折,1、病史：

均有外伤史老年人：

轻微外伤史青壮年人：

较大的暴力2、临床表现：

典型表现（90%以上）：

患肢外旋（4560）短缩不典型表现：

为嵌插型，病人多能行走3、X线检查骨盆正位片患髋正、侧位片,三、诊断,四、治疗,1、非手术治疗：

无移位的骨折、稳定性骨折、全身情况差，穿防旋鞋或皮牵引，卧床3个月，并发症多2、手术治疗：

指征内收型或有移位的骨折65岁以上老年人的头下型骨折青少年的股骨颈骨折陈旧骨折不愈合畸形愈合股骨头坏死手术方法闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换,一、解剖特点,1骨折位于股骨大、小粗隆之间，属于关节囊外骨折2股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死3股骨矩：

股骨颈、干连接的内后方，致密的纵行骨板4患者年龄比股骨颈骨折大,股骨粗隆间骨折,二、病因及分类,1、病因：

骨折多为间接外力引起2、分类：

A依股骨矩是否破坏，可分为稳定性骨折不稳定性骨折BEvans分类单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位在型的基础上发生移位，合并小转子骨折，股骨矩完整合并小转子骨折，骨折累计股骨矩，有移位伴有大、小转子粉碎骨折反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可合并小转子骨折，股骨矩破坏,三、临床表现及诊断1病史2局部症状患肢缩短，处于90外旋位有纵向叩击痛3X线检查四、治疗1非手术治疗稳定性骨折，骨牵引46周，并发症多2手术治疗不稳定骨折或手法复位失败DHS，髁钢板,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病人年龄较高，不能耐受长期卧床，近年来多主张用内固定疗法内固定：

早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻加压滑动鹅头钉（DHS）、钉,股骨干骨折,一、解剖特点1、股骨干骨折系指粗隆下至股骨髁上的股骨骨折2、股骨干是人体最粗、最长承重最大的管状骨3、骨折后失血较多4、骨折后易导致伸膝装置粘连膝关节活动受限,二、病因,直接暴力：

重物直接打击，车轮碾压，火器伤等。

间接暴力：

高处坠落伤，机器扭转伤青枝骨折：

见于儿童,三、分类,上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折,四、临床表现与诊断,外伤史患肢肿胀，皮下淤斑，髋及膝关节不能活动局部出现成角，短缩，旋转等畸形局部压痛，反常活动，骨擦音或骨擦感神经、血管损伤表现X线正侧位片,五、治疗,1非手术疗法成人:

Braun架或Thomas架牵引810周儿童：

1悬吊牵引法：

用于3岁以内儿童2滑动皮肤牵引法（Russell牵引法）：

适用于3岁至12岁儿童,2手术疗法指征非手术疗法失败同一肢体或其他部位有多处骨折合并神经血管损伤老年人的骨折，不宜长期卧床者陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合无污染或污染很轻的开放性骨折,手术治疗方法,切开复位加压钢板内固定或带锁髓内钉固定,髌骨骨折,一、解剖是人体内最大籽骨二、病因与分类直接暴力：

髌骨直接撞击地面等，常为粉碎性骨折。

间接暴力：

股四头肌猛烈收缩所致，常为横形骨折。

三、临床表现及诊断,多发生在青壮年膝关节肿胀，淤斑，不能活动，压痛，可及凹陷浮髌试验阳性X线正侧位片四、治疗非手术治疗:

石膏外固定46周手术治疗：

张力带钢丝，髌骨爪，钢丝,膝关节韧带损伤,一、解剖概要内侧副韧带外侧副韧带前交叉韧带后交叉韧带,二、损伤机制及病理变化,内侧副韧带损伤：

为膝外翻暴力所致，多见于运动性创伤，如足球，滑雪，摔跤等外侧副韧带损伤：

主要为膝内翻暴力所致前交叉韧带损伤：

膝关节伸直位下内翻损伤和屈曲位下外翻损伤，多见于竞技运动，往往合并有内外侧副韧带与半月板损伤后交叉韧带损伤：

来自前方的使胫骨后移的暴力所致，常与前交叉同时损伤,三、分类,扭伤（部分纤维断裂）部分韧带断裂完全断裂和联合性损伤四、临床表现青少年多见，男多于女，运动员多见。

多能听到韧带断裂的响声压痛，肿胀，积液等副韧带损伤有明显的压痛点,特殊检查,侧方应力试验抽屉试验轴移试验五、影像学检查与关节镜检查,六、治疗,内侧副韧带损伤：

部分断裂保守治疗，完全损伤及早修补，固定外侧副韧带损伤：

立即手术修补，固定前交叉韧带损伤：

手术缝合或关节镜下修补术、重建术，固定后交叉韧带损伤：

关节镜下早期修复，固定,膝关节半月板损伤,一、解剖特点：

1、半月板是填充在膝关节内的纤维软骨2、半月板血供差，破裂后难愈合3、每个膝关节有两个半月板：

内侧半月板：

较大，呈C形外侧半月板：

较小，呈O形，国人约10为盘状半月板,二、发病机制与病理,1、研磨力量是半月板损伤的主要原因2、发生半月板损伤的必须因素：

膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量,三、分类,纵裂中1/3撕裂前角撕裂前1/3撕裂后1/3撕裂分层撕裂,四、临床表现,只有部分急性损伤有外伤史，慢性损伤病例无明确外伤史。

多见于运动员与体力劳动者，男多于女膝关节剧痛，伸不直，迅速肿胀，有时有关节内积血急性期过后转入慢性阶段，活动有弹响，可伴有关节交锁慢性阶段关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩,特殊试验,过伸试验过屈试验McMurray-Fouche试验Apley试验蹲走试验,影像学及关节镜检查,X线平片关节空气造影碘溶液造影空气-碘溶液对比造影MRI关节镜检查,五、治疗,长腿石膏托固定半月板切除术关节镜检查修复术,胫骨平台骨折,一、病因间接暴力直接暴力,二、分类,单纯胫骨外髁劈裂骨折外髁劈裂合并平台塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折内侧平台骨折，可为单纯内髁劈裂或内侧平台塌陷胫骨内外髁骨折胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,三、治疗,目的恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。

单纯劈裂骨折无明显移位：

采用石膏托固定4-6周移位明显者：

切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以恢复关节面的平滑和侧副韧带的张力,伴有平台塌陷的劈裂骨折切开复位，恢复关节面平整植骨内固定,胫骨髁中央的塌陷骨折1cm以内的塌陷，只需石膏固定46周超过1cm或有膝关节不稳定者，应切开复位植骨内固定。

胫骨内侧平台骨折无移位者只需要石膏外固定46周骨折塌陷者、合并交叉韧带损伤者应切开复位，修复韧带，植骨。

第五型骨折：

切开复位松质骨螺钉内固定第六型骨折：

切开复位髁钢板内固定,胫腓骨干骨折,一、解剖概要1、胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，易合并感染。

2、胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。

3、腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。

4胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形，是骨折的好发部位,二、病因与分类,病因：

主要是直接暴力所致1、直接暴力骨折为横形、短斜形或粉碎形，胫腓骨骨折在同一平面，常合并软组织损伤，成为开放性骨折。

2、间接暴力骨折为螺旋形或斜形骨折，胫腓骨骨折不在同一平面，胫骨低、腓骨高，易漏诊。

分类：

胫腓骨干双骨折（最多见）单纯性胫骨干骨折单纯腓骨干骨折,三、治疗,治疗目的矫正成角、旋转畸形恢复胫骨上下关节面的平行关系恢复肢体长度方法无移位的胫腓骨骨干骨折：

小夹板或石膏外固定有移位的横形或短斜形骨折：

手法复位，小夹板或石膏外固定不稳定的胫腓骨干双骨折：

骨牵引，手法复位，小夹板或石膏外固定单纯胫骨干骨折或单纯非骨干骨折：

石膏外固定,不稳定的胫腓骨干双骨折切开复位内固定的指征手法复位失败严重粉碎性骨折或双段骨折污染不重，受伤时间较短的开放性骨折先固定胫骨，后固定腓骨，软组织损伤严重，采用外固定器固定,内固定方法钢板螺钉内固定髓内钉内固定,踝部骨折,一、解剖概要内踝外踝后踝,二、病因与分类,病因：

多由间接暴力引起分类（Davis-Weber和Lange-Hanson）型：

内翻内收型型：

外翻外展型内翻外旋型型：

外翻外旋型,三、临床表现和诊断,局部肿胀明显，淤斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。

骨折处局限性压痛踝关节正侧位X线片CT，MRI,四、治疗,治疗原则在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则先手法复位，失败后则采用切开复位内固定的方式治疗,型骨折（双踝骨折）：

螺钉型骨折（三踝骨折）：

内踝：

螺钉外踝：

钢板螺钉后踝：

影响关节面1/41/3的也需螺钉固定型骨折:

除内、外踝外，尚需固定下胫腓关节,跟腱断裂,解剖概要跟腱主要功能,病因与分类,病因：

直接暴力间接暴力分类：

（1）开放性和闭合性

（2）撕裂伤，部分断裂和完全断裂,临床表现和诊断,可听到断裂的响声局部疼痛，肿胀，淤斑，行走无力，不能提跟。

跟腱断裂处扪到压痛及凹陷，空虚感超声波检查可探到跟腱损伤的部位和类型提踵试验阳性,治疗,非手术治疗手术治疗,跟骨骨折,一、解剖概要Bohler角跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前、后关节突连接所形成夹角，又称跟骨结节关节角，正常约40。

二、病因与分类,病因：

高处坠落，足跟着地为主要原因分类：

不波及距骨下关节的跟骨骨折1前端骨折2结节骨折3载距突骨折4结节鸟嘴状骨折,波及距骨下关节的跟骨骨折1垂直压缩骨折2单纯剪切暴力骨折3剪切和挤压暴力骨折4粉碎骨折,三、临床表现与诊断,坠落伤病史或外伤史跟部疼痛，肿胀，皮下淤斑局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽踝关节正侧位，斜位和跟骨轴位拍片CT或三维重建CT注意髋部和脊柱的临床表现,四、治疗,治疗原则：

恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角维持正常的足弓高度和负重关系,治疗：

非手术治疗1前端骨折2结节骨折3载距突骨折无移位的度骨折手术治疗4结节鸟嘴状骨折有移位的度骨折、度骨折,