以问题为导向的健康照顾_培训课件.pptx

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全科医学,1,第七章以问题为导向的健康照顾Problem-orientedhealthcare,什么是以问题为导向的健康照顾,以问题为导向的哲学思考,12,常见健康问题及其诊断策略与处理原则,以问题为导向的临床思维,34,以问题为导向的健康照顾,2,全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾，强调以问题为导向，重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预，它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。

3,Logo,第一节什么是以问题为导向的健康问题,实施以问题为导向健康照顾的意义,1,社区常见健康问题的特点,2,以问题为导向的个体健康照顾,3,以问题为导向的群体健康照顾,4,4,5,定义,以问题为导向的健康照顾（Problem-orientedhealthcare）：

是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学和社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。

6,一、实施以问题为导向的健康照顾的意义,实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一中心环节；使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点；以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。

7,二、社区常见健康问题的特点,多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段健康问题具有很大的变异性和隐蔽性健康问题具有多维、系统性和关联性健康问题具有广泛性健康问题分类特征：

健康问题多于疾病、常见病多于罕见病,8,1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段,特点：

症状轻微；难以在临床表现与疾病之间建立明确的逻辑联系；实施治疗和干预的最佳时期,9,对全科医生的要求：

能在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来；具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康问题进行诊断的知识和技能；能够从问题产生的生物源性、心理及社会源着手，对问题进行分析、鉴别及有效的干预。

10,2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性,特点：

与专科医生相比，全科医生面对的疾病和健康问题有很大的变异性，容易导致全科医生由于缺乏实践经验，较难把握不同个体、家庭、社区中健康和疾病问题的变异程度；服务对象很多处于亚临床、亚健康状态的人群，导致难以早期发现及时诊断疾病，以及这个时期的健康问题具有很大的隐蔽性,11,对全科医生的要求：

能不断跟踪和动态了解服务社区中的个人、家庭、社区居民的各方面健康档案和信息；了解各种疾病和健康危险因素的流行状态，掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面知识；通过多方面知识和技能的掌握，有效应对潜隐、充满变异和不确定性的健康问题。

12,3.健康问题具有多维、系统性和关联性,特点：

现代疾病谱中很多疾病既不是纯生物性的，也不是纯心理或社会性的，而是生物、心理、社会等因素不断交叉累积、相互作用的结果；因此不仅需要关注微观层面躯体、系统、器官、组织、细胞、分子上产生的异常，还应关注宏观层面个人、家庭、单位、社区等更大范围的健康问题，并将宏观和微观的健康视野有机结合起来。

13,对全科医生的要求：

在诊疗过程中充分关注就医者的认知、动机、需要、情感、意志、人格特征以及社会适应等方面问题；掌握发现、诊断、治疗这些健康问题的必要知识和技能；对健康问题的关注不仅仅局限于某一器官和系统疾病，重视各个系统之间，身体和精神之间，生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。

全科医生需关注的健康问题范围,疾病问题,健康相关问题,导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题,病人,病人健康问题：

生理、心理、社会,健康人、亚健康亚临床人群,生命周期变化及健康问题健康危险因素：

不良行为和环境高危人群及健康问题主要健康问题及影响因素,家庭、单位、社区人群,家庭结构、功能及家庭生活周期健康问题,职业不良环境及其健康问题,社区常见的健康影响因素及问题14,4.健康问题具有广泛性,15,对全科医生的要求：

熟悉和掌握疾病的诊疗技能；熟悉和掌握非疾病状态健康问题的发现和处理方面的知识和技能（及时发现并实施针对健康人群、亚健康人群、亚临床人群健康危险因素的干预，进行健康教育和健康促进的基本技能；对高危人群进行生活方式管理、需求管理、疾病管理等）,16,5.健康问题分类特征,全科医生面对的疾病问题中，常见病多余少见病、罕见病，健康问题多余疾病；因此要求全科医生学会和掌握各种常见病多发病的知识和技能；学会各种社会学、心理学、行为学、人际沟通和传播学等知识和技能；寻找和摸索改善人们各种不良生活和行为生活方式的有效策略，从而真正将各种疾病危险因素及时铲除，实现主动预防和干预目标。

三、以问题为导向的个体健康照顾,17,从三个案例说起,基因和生物因素,行为因素,医疗服务因素,社会特征因素,人群健康的影响因素,18,全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。

实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅要了解各种症状问题产生的生物学原因，还应了解其产生的心理社会学原因。

19,案例1男性，56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。

据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。

检查时见患者略显焦虑血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。

20,案例1,眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。

由于检查发现轻度动脉硬化及脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。

21,案例1,患者的问题是头痛，在检查中发现了轻度的动脉硬化及脑血供不足，便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。

然而，病人的头痛与之并无因果关系，而是由于工作过于紧张、劳累所致，而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关。

属于心理、社会层面的健康问题，是丹参片等药物无法有效解决的问题。

22,案例2,男性，52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。

病人：

医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。

医生：

那您有过胃病吗？

病人：

有过。

医生：

常犯么？

23,案例2病人：

不常犯。

（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）,医生：

大便正常吗？

病人：

还正常。

医生：

粪便的颜色发黑吗？

病人：

好象有点发黑。

医生：

最近做过胃镜检查吗？

病人：

没有。

24,案例2医生：

那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，,检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。

病人：

医生，我上腹痛。

医生：

等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。

次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。

25,案例2,其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。

这个病例事实上被误诊了，被误诊的原因固有体格检査不仔细，未检査右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。

医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝吿病人应做胃镜检査。

医师对病人是认真负责的，并无可非议。

不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事（这是病人的关键健康问题，也是病人来就诊的目的），然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。

26,案例3男性62岁，退休工人，因便血就诊。

据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。

医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。

27,案例3,半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。

其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。

病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。

28,案例3,肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。

被误诊的病种几乎都是痔。

许多误诊甚至出自病人，他们自己认定便血是痔疮引起。

尤其在复诊时医师作了检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定，病人事实上也接受了这一诊断。

其实病人的便血“时多时少”，这一健康问题一直都存在着，只是没有引起病人与医师的重视，直到便血不止合并大便次数增多，才做纤维结肠镜检査，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。

病人的直肠癌长在距肛门10cm处，故直肠指诊未能触及，但持续便血的“问题”未得到足够的重视是被误诊的重要原因。

29,对病人的健康照顾应以问题为导向,全科医师所遇到的疾病通常是：

初期的、未分化的、一过性的。

多属于：

心理的、社会层面上的问题或健康咨询。

专科医师所诊治的疾病通常是：

分化了的、甚至是进展期的疾病。

30,对病人的健康照顾应以问题为导向,全科医师在日常诊疗的理念上应以解决或协调解决病人的健康问题为其诊疗的目标。

即实施以问题为导向的健康照顾。

31,32,四、以问题为导向的群体健康照顾,家庭对于健康的影响是双向的。

每个社区都有自己的特征和健康问题。

像对每一个人的健康照顾一样，对社区人群的健康照顾，也应以问题，即以社区人群主要健康问题为导向。

以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人，也适用于家庭和社区的人群。

所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。

Logo,第二节以问题为导向的哲学思考,疾病症状与疾病本质,1,症状在问题诊断中的意义,2,实施症状治疗的意义与方法,3,病因在问题诊断和治疗中的意义,4,33,在全科医生的诊疗过程中，首先接触的是疾病症状问题，一般来说症状反映出的是疾病问题的表象，而不是疾病问题的实质，症状是外显的，是可以直接感知的；而病因是疾病内在的，是深刻的疾病本质，需要借助于一定的方法和手段才能把握34,一、疾病症状与疾病本质,症状是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：

发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现。

疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因。

如导致各种传染病发生的特异性病原体。

症状,病因,必然联系,偶然联系,35,案例4某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。

长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效。

36,二、症状在问题诊断中的意义,追问病史，多数因气候变化感冒而诱发，病人有哮喘家族史，或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史，少数患者问不出任何相关病史，其中13例测定最大呼气流速，变异率均在21%-24%，10例最大呼气流速值低于正常，12例斑贴试验，7例阳性。

37,后来经过全面系统的检查，最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘，经合理用药，2-3天咳嗽明显减轻，7-10天症状几乎全部消失。

38,分析误诊原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体的相互辨证关系。

临床不能仅局限于以咳喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。

39,症状在诊断中的意义,准确的发现症状、对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义；全科医生从患者主诉的症候群中，抓住和确定主要症状，以此为诊断的主要线索；在此基础上，全面了解病情，从整个系统的角度来把握病状以防误诊，实现正确诊断疾病的目的。

40,三、实施症状治疗的意义与方法,“头痛医头，脚痛医脚”针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分，特别是当有些疾病的症状严重危及健康和生命时，治标便成为具有优先意义的事情了。

41,当人类对有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者虽然病因已经清楚，但限于人类医疗技术水平的局限性，尚未找到有效的针对病因的治疗办法，有效而及时的对症治疗则成为医学的必要选择。

42,四、病因在问题诊断和治疗中的意义,治标不是全科医生的最终目标，若想最终消除疾病症状，必须以治本为目标和手段。

当危及患者健康的急性症状得到有效控制后，应及时将病因治疗放在首位。

减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治。

43,Logo,第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则,常见的健康问题,1,常见健康问题的诊断策略,2,以问题为导向的处理原则,3,44,一、常见的健康问题,任何一个人当他发生就医行为时，必定有他的动机。

这个动机就是要解决他的健康问题包括他自己察觉到的健康问题，以及他担心可能出现的健康问题，或者是他希望避免出现的健康问题。

常见的健康问题相对集中,45,常见的15种就诊目的是：

腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳,嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。

国外统计在一个全科医生的诊所中，碰到的15种就诊目的及15种诊断占其工作量的60%左右。

46,常见的15种诊断是：

47,一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。

我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。

慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断。

尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见的健康“问题”相对低集中是肯定的。

48,二、常见健康问题的诊断策略,思维：

是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。

一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。

（一）全科医生的诊断思维模式全科医学的临床思维应体现的基本特征是：

以病人为中心的系统思维、以问题为导向、以证据为基础的临床思维。

49,

（二）全科医生的诊断流程,是,否,否,否,是,病人临床表现,50,评价/诊断检查,是危重病人吗,开始治疗,需要进一步检查吗,进一步处理,再评价,恢复了吗,转诊给专科医生,已康复,在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，是面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。

（三）全科医生的主要诊断方法,对问题进行初步定性进一步了解问题的成因和来龙去脉明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向推测未经治疗的疾病预后进行鉴别诊断为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据,当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，可首先尝试对其进行初步判断1.对健康问题进行初步诊断分类的方法,51,根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。

鉴别诊断的清单应包括：

52,根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。

（三）全科医生的主要诊断方法,2.实施临床推理的一些基本方法,模型识别法穷极推理或归纳法假设-演绎推理方法,53,54,有病与无病器质与功能一元与多元,良性与恶性问号与句号动与静,常见与少见全身与局部个性与共性,诊断与治疗病人与疾病病人与医生,55,临床诊断思维原则,3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法,三种基本的诊断思维方法,从症状入手的诊断思维方法：

最为常见和通用从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法,56,症状：

病人就诊的原因表达疾病的信号目的：

运用症状学，建立一个印象诊断,57,从症状入手的诊断思维方法：

刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（diagnostictriads）,58,刻画诊断法-以“心前区疼痛”为例,诱因,起病部位性质程度,缓解方式持续时间病程放射部位伴随症状,从10个方面进行询问刻画,59,优点：

简单、方便只是印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。

归缩诊断法,侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法，通过这种交叉分析评估，就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个具体疾病的病名上去。

举例“一个发热病人”发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛结论：

右下叶肺炎链球菌肺炎,60,菱形诊断法是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。

特别适用于无法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的证据不十分充分时。

61,菱形诊断法-以“血尿”为例,浮肿、血压高尿频、尿急、尿痛绞痛、未见结石肺结核史阴性、结核菌阴性无止痛片病史恶液质双侧肾肿大,多囊肾,血尿,62,症状三联诊断法举例,63,心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症,4.学会运用概率方法来进行推理和判断,该方法属于流行病学判断方法。

当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：

散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。

如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。

（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）,64,概率推断举例,65,一位65岁女病人前来就诊：

病人说：

咳嗽很厉害!

医生想：

感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。

病人说：

咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。

医生想：

感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。

病人说：

3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。

医生想：

感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。

66,5.掌握对诊断假设进行验证基本方法,专科医生往往习惯于开许多检查单，用“撒大网捕小鱼”来检验诊断假设是否成立。

而全科医生却没有专科医生那样的高级辅助诊断设备可以依赖。

因此，全科医生应努力从以下几个方面着手进一步检验诊断假设：

修订,提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）,病人的主诉,医生所掌握的医学信息,与经验,通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证,解释现有的信息：

修改或重新排序可能的诊断列表,使用适宜的物理检查、实验室检查和实践等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据,不支持上述诊断假设,形成诊断,决定处理方案,治疗结果满意,治疗结果不理想,不支持,没有进展,如何进一步检验诊断假设：

进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假,设，有目的、系统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状出现的规律或特征等方面的信息；,了解个人的完整背景、既往的健康状况、目前的健康,状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；,针对需要鉴别的疾病假设，有针对性的开展体检，以,便发现一些隐藏的体征；,适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观,察；继续密切观察患者，等待更有价值的临床表现出现；必要是建议患者去上级医疗单位做集中特殊检查；,如有可能，寻求医生会诊。

67,（四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能,充分利用个人、家庭和社区的健康档案，为诊断提供背景资料和诊断依据利用动态、联系性服务的优势，进行跟踪观测和考察，不断完善对问题的诊断和处理掌握良好的沟通技能，通过充分交流和沟通了解和掌握关键诊断信息运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断,68,三、以问题为导向的处理原则,69,健康照顾与疾病治疗并重的原则全面性、系统和联系性的处理原则急则治标、缓则治本、标本兼治原则动态、渐进性的问题处理原则以人为本、以健康为中心的服务原则,第四节以问题为导向的临床策略,一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断二、全科医生应掌握的诊断与处理技能三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势,4,70,一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断,实施以问题为导向的健康照顾，最重要的是弄清问题之根源。

71,二、全科医生应掌握的诊断与处理技能,72,对个体问题的诊断与处理技能对家庭问题的诊断和干预技能对社区问题的诊断和干预技能,三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势,全科医生与病人及其家属、社区人群之间存在良好的关系基础。

较容易了解患者在心理、社会层面上的问题。

全科医生对病人与其家庭存在着持续的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。

全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为居民的健康提供服务。

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