眼科白内障围手术期中医治疗方案.doc

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白内障（圆翳内障）围手术期中医治疗方案

（2012版）

一、概述

白内障（圆翳内障）是指晶珠浑浊，视力缓降，渐至失明的慢性眼病。

因最终在瞳神之中出现圆形银白色或棕褐色的翳障，故《秘传眼科龙木论》称之为圆翳内障。

眼科文献所载与本病类同者有十余种，；如浮翳、沉翳、滑翳、枣花翳等，其实均为晶珠浑浊，只是病变之阶段、程度、部位、颜色有所差异。

本病翳定障老时，可经手术治疗恢复一定视力。

相当于今之老年性白内障。

白内障早期可予中西结合保守治疗，但至后期影响视力后，则以手术为主。

在围手术期，使用中医辩证论治，可以增进手术效果，减少手术并发症，值得提倡使用。

二、诊断依据。

根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年）。

1.症状:

无痛性、渐进性视力下降。

2.体征:

检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下,眼前节检查基本正常。

3.眼底超声检查无明显异常。

三、手术指征及手术方式：

根据《眼科临床指南》（中华医学会眼科学分会编译，2006年），符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术：

（1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。

（2）眼压及眼前节检查正常。

（3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。

（4）眼底B超检查无明显异常。

（5）晶体核较硬（四–五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。

手术方式：

白内障超声乳化摘除或囊外摘除+人工晶体植入术

四、围手术期中医治疗方案

（一）术前中医治疗，内治辨证分型：

（一般于术前一周门诊口服中药或中成药）

　　1.肝肾两亏

　　主证：

视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面白畏冷，小便清长，脉沉弱。

　　证候分析：

肝肾精血不足，目窍失养，晶珠渐混则视物模糊。

脑髓、骨骼失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软。

血虚不充脉络，则舌淡脉细。

若见面白畏冷，小便清长，脉沉弱，又属肾阳偏虚之象。

　　治法：

补益肝肾。

方药：

杞菊地黄丸或我科养肝明目方加减。

杞菊地黄丸滋补肝肾，益精明目。

用于精血亏甚者，宜加菟丝子、楮实子、当归、白芍。

右归丸中肉桂、附子主温肾阳；熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、杜仲补养肝肾，益精明日，强壮腰膝；鹿角胶、当归温阳补血。

十药组方，共呈温补肾阳，益精养血之功。

中成药：

复明片或杞菊地黄丸

　　2.脾虚气弱

　　主证：

视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细弱。

　　证候分析：

脾虚不运，脏腑精气不足，不能上贯于目，晶珠失养，渐变混浊，故视物昏花。

脏腑精气不足以生神及充养周身，因而精神倦怠，面色萎黄，肢体乏力。

脾虚运化不力，故食少便溏。

舌淡苔白，脉缓或细弱皆脾虚气弱之征。

　　治法：

补脾益气。

方药：

补中益气汤加减。

原方调补脾胃、升阳益气。

若用于脾虚湿停，大便溏泻者，可去当归，加茯苓、扁豆、山药之类健脾渗湿。

中成药：

补中益气丸

　　3.肝热上扰

　　主证：

头痛目涩，眵泪旺躁，口苦咽干，脉弦。

　　证候分析：

眨躁，指目昏不爽之状。

肝热循经上攻头目，故头痛目涩，眵泪旺躁。

口苦咽干，脉弦亦由肝热所致。

　　治法：

清热平肝。

　　方药：

石决明散或我科泻肝明目方加减。

原方以石决明、草决明为主药，清热平肝，明目退翳障；青葙子、栀子、大黄、赤芍清肝泻热；荆芥、。

木贼、羌活疏风散邪。

诸药合用，共奏清热平肝，散邪明目的功效。

肝火不盛或脾胃不实者，酌去大黄、栀子。

无郁邪者可去荆芥、羌活。

　　4.阴虚挟湿热

　　主证：

目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔黄腻。

　　证候分析：

素体阴虚，中湿化热，阴虚挟湿热上攻，目失濡养，更被湿热怫郁，故目涩视昏。

热扰心神，则心中烦热。

湿热郁遏胃肠，升降失常，浊气上升则口臭；浊气失降则大便不畅。

舌红苔黄腻乃阴虚挟湿热之象。

　　治法：

滋阴清热，宽中利湿。

方药：

甘露饮加减。

方中以生地、熟地滋阴补肾；天冬、麦冬、石斛滋阴清热；黄芩、茵陈清热利湿；枳壳、枇杷叶宽中降气以助化湿；甘草清热和中。

诸药合用，重在滋阴清热，兼以利湿。

中成药：

知柏地黄丸

（二）术后辨证论治

老年性白内障患者因其自身的特点。

以肝肾两亏为常见证型。

术后患者肝肾益虚，故我科术后使用补肝益肾明目法治疗，以提高术后免疫力，使切口早期愈合，视力早期恢复。

另外，.因眼外伤辨证规律“外伤引起肝热，外伤多有瘀滞”的理论，手术也是一种外伤。

白内障超声乳化合人工晶体植入术由于手术损伤肝肾气血，使气血虚弱，又可使血气流通不畅，以致气滞血瘀产生反应。

手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。

手术残留皮质和人工晶体等刺激黑睛和黄仁而致肝胆火盛，而产生虹膜反应。

这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应，重者则有前膜形成。

利用中药除风清热凉血泻肝辅以益气养血，能加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，渗出物以及膜的吸收。

（1）肝肾两亏型：

主证：

视物微昏，干涩晕眩，检查瞳神，展缩自如，黑睛干涩，除眼部症候外，兼见头昏耳鸣、腰膝酸软、舌淡脉细；

治法：

补益肝肾。

方药：

杞菊地黄汤或我科养肝明目方

枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

中成药：

：

复明片或杞菊地黄丸，养肝明目合剂。

（2）脾虚气弱型：

主证：

视物欠清，不能远视，检查白睛，包膜虚浮，兼有精神倦怠，肢体乏力，食少便溏，面色萎黄，舌淡脉细弱；

治法：

补脾益气。

方药：

补中益气汤加减。

炙黄芪、党参、炙甘草、白术（炒）、当归、升麻、柴胡、陈皮。

辅料为生姜、大枣。

中成药：

补中益气丸

（3）气虚血瘀型：

主证：

眼痛隐隐，不能远视，检查白睛，赤脉包睛，或见包膜下血瘀色暗，伴情志不舒，口苦乏力，或舌上有瘀斑，苔薄黄，脉弦。

治法：

补气化瘀

方药：

我科化瘀明目方或血府逐瘀汤

生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁

中成药：

血府逐瘀口服液，和血明目片

以上方剂的拟定只是按理想之证型建立，临床上不多见，临床上多见兼杂证和变证，不能墨守成方，各医师要根据患者的体质、是否术前术后、有无排气排便等情况选用治疗方法和调整方剂内容，谨遵因时、因人、因病制宜的治疗原则。

五、疗效评价标准

1.显效：

无并发症，及其相关症状基本消失，不影响日常生活和工作。

2.有效：

相关症状和体征有改善，但病情不稳定，停药后时有复发，对日常生活和工作有轻度影响。

3.无效：

并发症较多，或反复加重。

影响日常生活和工作。

六、中医治疗难点分析及解决思路：

中医药围手术期治疗白内障具有独特疗效，大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，手术前后中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:

①分型标准及中医诊断不准确，缺乏统一标准；②中药临床疗效的体现缺乏客观量化的临床指标，缺少客观评判的依据；为了进一步发挥中医药在围手术期治疗白内障作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：

①加强白内障（圆翳内障）的相关中医基础理论研究，尤其是中医病机的分析，根据发病特点结合临床实际，使中医诊断及辨证分型更精确；②加强中药配伍的研究，尤其是本院制剂的分析，使之更切合临床，并对剂型进行改革，使患者服用更方便；③加强实验研究，希望能发现客观判断指标，以理论研究来推动临床治疗的发展。