医疗质量和安全监测指标汇总表.docx
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医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总
填报日期：
本次数据采集的时间段为年月曰至年月日。
一、住院患者医疗质量指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数,
重点疾病名称
例数
死亡例数
二周内再住院例数*
一月内再住院例数
1.急性心肌梗塞
2.充血性心力衰竭
3.脑出血和脑梗塞
.创伤性颅脑损伤
5.消化道出血（无并发症）
6.累及身体多个部位的损伤
7.细菌性肺炎（成人、无并发症
8•慢性阻塞性肺疾病
9.糖尿病伴短期与长期并发症
10.结节性甲状腺肿
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12.前列腺增生
13.肾功能衰竭
14.败血症（成人）
15.高血压病（成人）
16.急性胰腺炎
17.恶性肿瘤术后化疗
18.恶性肿瘤维持性化学治疗
*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
总例数
死亡例数
术后非预期的重返手术室再手术例数
1.甲状腺切除术
2.半月板摘除术
3.子宫摘除术
4.剖宫产术
5.腹股沟斜疝修补术
6.阑尾切除术
7.乳腺手术
*这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标
麻醉
总例数
1•麻醉总例数
2•由麻醉医师实施镇痛治疗数
3•由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
4•麻醉复苏管理数
5•麻醉非预期的相关例数
6•麻醉分级（ASA病情分级）管理例数
（四）手术并发症与患者安全类指标
10手术并发症与患者安全类指标
并发症与安全事件
发生率（%）
严重程度
1•住院患者压疮
2..医院内跌倒/坠床
3•择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、
伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人
工气道意外脱出）发生率
4•产伤发生率
5•因用药错误导致患者死亡率
6.输血/输液反应
7•手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）
二单病种质量指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10121.0-121.3,121.4,121.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用
兀表
11急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
环节
符合例数
不符合例数
AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）
AMI-2实施左心室功能评价
AMI-2.1在病历记录中患者入院24小时内、出院前
均有左（右）心室功能评估
AMI-2.2进行了危险评分
AMI-3对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）
AMI-4到达医院后即刻使用3-受体阻滞剂侑禁忌
症者注明原因）
AMI-5住院期间药物使用
AMI-5.1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原
因）
AMI-5.2住院期间使用3-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-5.3住院期间使用
ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）
AMI-5.4住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）
AMI-6出院后药物使用
AMI-6.1出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明
原因）
AMI-6.2出院时使用3-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.3出院时使用
ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）
AMI-6.4出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原
因）
AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的
检测与评估，对于LDL-c（>100mg/dl）升高的患者应
进行降脂治疗
AMI-8为病人提供急性心肌梗死的健康教育
（二）心力衰竭（ICD-10150）期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表12心力衰竭的单病种质量指标统计表
环节
符合例数
不符合例数
HF-1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估
HF-3到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张
素H受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明原因）
HF-4到达医院后使用3-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）*
HF-6住院期间药物使用
HF-6住院期间药物使用
HF-6.1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.2住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-6.3住院期间维持使用3-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-6.4住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-6
出院后药物使用
HF-7.1出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.2出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）
HF-7.3出院时继续使用3-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）
HF-7.4出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）
HF-8非药物治疗临床应用符合适应症
HF-9为病人提供心力衰竭的健康教育*
这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。
（三）肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15，J18）期内总例数：
平均住院天数：
天均次住院费用：
元
表13肺炎的单病种质量指标统计表
环节
符合例数
不符合例数
PN-1.1符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）
PN-1.2实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB-66评分）
PN-2氧合评估：
患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受
动脉血气分析或指脉氧仪检查
PN-3首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养
PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗
PN-5免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要
求
PN-6.1初始治疗后72小时进行评价
PN-6.2对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素
PN-7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求
PN-8为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）
PN-9符合出院标准及时出院
环节
符合例数
不符合例
数
STK-1接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG
和胸部X线检查结果）
STK-2.1起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿
激酶应用进行评估
STK-2.2符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）*
STK-3到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯
雷）
STK-4在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价
STK-5进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标
LDL-c应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）
STK-6住院1周内接受血管功能评价
STK-7不能下床活动的患者在入院2天后应予预防深静脉血栓的措施
STK-8进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）
STK-9为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）
STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有
禁忌症者需注明原因）*
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。
（五）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元
表15膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表
环节
符合例数
不符合例数
H/K-1实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与术前准备
H/K-2预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》
H/K-3预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节置换术DVT方案》规范用药
H/K-4单侧手术输血量小于400ml，对手术操作出血与补充血液情况进行评价
H/K-5评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定
H/K-6评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估
H/K-7手术后并发症治疗及时合理
H/K-8为病人提供髋、膝关节置换术的术前、术后和出院时的健
康教育
H/K-9切口I/甲愈合
H/K-10无并发症者在住院21天内出院
（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）期内总例数：
平均住院天数：
均次住院费用：
元表16冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表
环节
符合例数
不符合例数
CABG-1术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估，完善术前准备用药
CABG-2根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与急症手术指征
CABG-3如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉
CABG-4预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》
CABG-5术后活动性出血或血肿的再手术例数例
CABG-6采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症*
*CABG-7术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术的健康教育
CABG-8切口I/甲愈合
CABG-9术后无并发症及其他伴随疾病者在住院21天内出院
三、急诊与重症医学（ICU）质量管理指标
（一）重症监护（ICU）指标表
17-1ICU监测指标统计表
监测指标
单位时间内重返ICU数
单位时间内ICU转出患者总数
1.1非预期的24小时重返ICU
1.2非预期的48小时重返ICU
表17-2ICU监测指标统计表
单位时间内每天抬高病床头部
2次（＞30°）的人天数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
2.使用呼吸机患者VAP的预防
表17-3ICU监测指标统计表
单位时间内VAP发生例数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
3•使用呼吸机患者VAP的发生率
表17-4ICU监测指标统计表
单位时间内中心静脉导管相关的血行性感染发生例数
单位时间内使用中心静脉导管的总人天数
4.中心静脉导管相关性血行性感染
表17-5ICU监测指标统计表
单位时间内导尿管相关的泌尿系感染例数
单位时间内放置导尿管的总人天数
5.导尿管相关的泌尿系感染表
17-6ICU监测指标统计表
危重程度*
单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数
单位时间内收治的冋一危重
程度患者总数
6.重症病人死亡
危重
极危重
表17-7ICU监测指标统计表
危重程度*
单位时间内收治的冋一危重程度患者发生压疮患者数
单位时间内收治的冋一危重程度患者总数
7.压疮
危重
极危重
*危重程度：
按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系
统进行划分，15-25分为危重，25分以上为极危重。
表17-8ICU监测指标统计表
单位时间内发生人工气道脱出总例数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
8.人工气道脱出例数
（二）急诊质量管理指标表
18-1急诊质量管理指标统计表
监测指标
急诊高危病人人数
平均停留时间（小时）
1•急诊高危病人在“绿色通
道”平均停留时间
表18-2急诊质量管理指标统计表
急诊高危病人人数
收入住院比例
2.急诊高危病人收入住院比
例%
表18-3急诊质量管理指标统计表
急诊留观病人总数
平均留住时间（小时）
3•急诊留观病人平均留住时间
四、合理使用抗菌药质量管理指标表
19合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
监测指标
监测值
1.抗生素处方数/每百张门诊处方（％）
2.注射剂处方数/每百张门诊处方（％）
3.抗菌药占西药出库总金额比重（％）
4.可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比
例（%）
5.I类切口预防性抗菌药物使用
5.1I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选
使用一、一代头孢菌素类抗生素的比例（％）
5.2预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使
用的比例（％
5.3手术时间超过3小时的病例追加1次抗菌药物使用的比例（％）
5.4术后及时结束抗菌药物使用
5.4.1术后24小时内结束使用的比例（％）
5.4.2术后48小时内结束使用的比例（％）
5.4.3术后72小时内结束使用的比例（％）
5.4.4术后96小时内结束使用的比例（％）
5.4.5术后120小时内结束使用的比例（％）
四、医院感染监控指标表
20-1医院感染监控指标统计表
监测指标
使用呼吸机总人数
平均使用呼吸机的时间（天）
呼吸机相关性肺炎例数
1•呼吸机相关肺炎感染发病率
表20-2医院感染监控指标统计表
监测指标
使用导尿管的总人数
平均使用导尿管的时间（天）
留置导尿管所致泌
尿系感染例数
2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率
**全院使用导尿管的总人数表
20-3医院感染监控指标统计表
使用中心静脉导管的总人数*
平均使用中心静脉导管的时间（天）
使用导管患者中血行感染人数
3•血管导管所致血行感染*
全院使用中心静脉导管的总人数
表20-4医院感染指标指标统计表
指疋风险指数手术部位感染发病人数
指定风险
指数
手术总人数
4.1NNIS0级手术部位感染发病率
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
C）器官手术
d）腔隙内手术
4.2NNIS1级手术
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
d）腔隙内手术
4.3NNIS2级手术
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
4.4NNIS3级手术
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术虿袇
有效措施预防或出现并发症后未及时处理的，都是“不符合例数”
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