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胸痹附真心痛

胸痹（附真心痛）

现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。

|供中医临床应用

中医内科主治医师

中医中级职称

胸痹（附：

真心痛）

要点一概述

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则疼痛如刺、如灼、如绞，严重者心痛彻背，背痛彻心。

胸痹的临床表现最早见于《内经》。

《灵枢.五邪》篇指出：

“邪在心，则病心痛”。

《素问.缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。

《灵枢.厥病》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：

“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”汉代.张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。

在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿效，体现了辩证论治的特点。

宋金元时代有关胸痹及其治疗方法的论述也较丰富。

如《圣济总录.胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。

明清时期，对胸痹的认识有进一步提高，如《玉机微义.心痛》对心痛与胃脘痛进行了鉴别。

后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法，如《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。

要点二病因病机

（一）.胸痹的病因

1.寒邪内侵

寒主收引，既可抑遏阳气，又可使血行瘀滞，发为本病。

素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝胸阳，而成胸痹。

2.饮食失调

饮食不节，脾胃受损，运化失职，痰湿内生，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。

如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病证。

3.情志失节

忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。

郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。

无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。

4.劳倦内伤

劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。

积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。

5.年迈体虚

年老体弱，肾气渐衰，或久病及肾，精血渐衰。

如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤；心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，耗伤肾阴；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。

凡此均可在本虚的基础形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。

（二）.胸痹的基本病机及转化

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

心主血脉，肺主治节，心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血泛源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻而发胸痹。

其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。

本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

胸痹轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中胸痛兼气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。

同时亦有缓作与急发之异，缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛；急发者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛如窒。

本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。

病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

要点三诊断和类证鉴别

（一）.胸痹的诊断

1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因情绪波动，劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

（二）.类证鉴别

1.胸痹与悬饮

悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

2.胸痹与胃脘痛

胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧烈痛，故易混淆。

但胸痹以闷痛、绞痛为主，为时较短，虽可与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛吐酸水或清涎等胃部症状。

3.胸痹与真心痛

真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节，脉微或结代等的危重急症。

要点四西医相关疾病的诊断与鉴别

（一）.诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病简称“冠心病”，亦称缺血性心脏病。

近年提出的急性冠状动脉综合征是一组综合病征，包括不稳定型心绞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。

它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种变化，如斑块内出血使其迅速增大或斑块纤维帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全性阻塞，此时患者发生严重的胸痛等表现，需紧急处理。

目前根据冠心病临床特点将其分为五种类型：

无症状心肌缺血型；

心绞痛型；

心肌梗死型；

缺血性心肌病；

猝死型。

心绞痛

1.症状

稳定型心绞痛：

胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。

体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。

胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。

历时短暂，一般为3-5min，很少超过15min。

去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

不稳定型心绞痛：

不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度重、持续时间更长可达30min。

出现静息和夜间心绞痛，可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

含服硝酸甘油不能完全缓解，也有症状不典型者。

2.体征：

发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。

有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。

3.实验室及其他检查：

心电图表现：

约有半数心绞痛患者，在未发作时的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和（或）T波倒置，各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。

运动负荷试验、动态心电图或心绞痛发作时心电图的记录，大部分可有特征性的缺血图形；变异型心绞痛发作时则相关导联S-T段呈弓背向上抬高，发作过后数分钟内逐渐恢复。

冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。

可合左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影，可发现狭窄性病变的部位并估计其程度，管腔直径狭窄70-75%以上会严重影响血供，50-70%者也具有一定意义。

超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

（二）.鉴别诊断

1.心绞痛与急性心肌梗死

急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。

实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T等增高。

2.心绞痛与其他疾病引起的心绞痛

严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X线综合征等病均可引起心绞痛，可根据其他临床表现进行鉴别。

其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影呈阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

3.心绞痛与肋间神经痛

肋间神经痛的疼痛常累及1-2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，含服硝酸甘油无效。

结合心电图等相关检查故不难与心绞痛鉴别。

要点五辩证论治

（一）.胸痹的辩证要点

1.辨标本虚实

胸痹总属本虚标实之证，辩证首先辨别虚实，分清标本。

标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又实区别阴阳气血亏虚的不同。

标实者：

闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。

本虚者：

心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。

2.辨病情轻重

疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。

疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者顺症；服药后难以缓解者常为危候。

（二）.胸痹的治疗原则

基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。

其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，汇浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肺、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴宜肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

（三）.胸痹的分证论治

1.心血瘀阻

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

治法：

活血化瘀，通脉止痛

代表方：

血府逐瘀汤加减

常用药：

桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。

加减：

若瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强理气活血之功；血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药；寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、高良姜、薤白等温通散寒之品，或人参等益气温阳之品；气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等。

2.气滞心胸

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：

疏肝理气，活血通络

代表方：

柴胡疏肝散加减

常用药：

柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。

加减：

若胸闷心痛明显，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。

3.痰浊闭阻

胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。

治法：

通阳泄浊，豁痰宣痹

代表方：

栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减

常用药：

瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

加减：

若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰炎之胶结；大便干结加桃仁、大黄。

4.寒凝心脉

猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒、甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。

治法：

辛温散寒，宣通心阳

代表方：

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

常用药：

桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

加减：

若胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者为阴寒极盛之胸痹重症，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等。

若痛剧而四肝不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。

5.气阴两虚

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。

伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，舌苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：

益气养阴，活血通脉

代表方：

生脉散合人参养荣汤加减

常用药：

人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。

加减：

若兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。

6.心肾阴虚

心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

治法：

滋阴清火，养心和络

代表方：

天王补心丹合炙甘草汤加减

常用药：

生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶等。

加减：

若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、琥珀等；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。

7.心肾阳虚

心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

治法：

温补阳气，振奋心阳

代表方：

参附汤合右归饮加减

常用药：

人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。

加减：

若肾阳虚衰，不能制水水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳面化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。

要点六西医相关疾病的西医治疗

（一）.稳定型心绞痛

1.发作时的治疗

目的为迅速终止发作。

（1）.休息、吸氧。

（2）.药物治疗：

主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用，硝酸甘油0.5mg，舌下含化，1-2min起效，0.5小时后消失；必要时可重复使用，容易迅速耐药，停用10小时以上可恢复。

硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg，舌下含化，2-3min起效，作用维持2-3小时。

亚硝酸异戊酯极易气化的液体，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，约10-15秒起效，数分钟消失。

对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可与硝酸甘油合用。

严重者可以静脉泵入硝酸甘油每日10mg，或单硝酸异山梨酯每日60mg。

2.缓解期的治疗

目的为防止复发，改善冠脉循环。

（1）.硝酸酯制剂：

硝酸异山梨酯5-20mg，每天3次；单硝酸异山梨酯20-40mg，每天2-3次；硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。

（2）.β受体阻滞剂：

阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作，使非缺血的心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。

与硝酸酯类有协同作用。

常用制剂：

普萘洛尔（心得安）10mg，每天2-3次，逐步加量至100mg/d；

美托洛尔25-50mg，每天3次；

比索洛尔5mg，每天1次。

（3）.钙拮抗剂：

抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血黏度。

常用制剂：

维拉帕米50mg，每天3次；或缓释剂240mg，每天一次。

硝苯地平10-20mg，每天3次；其缓释剂20-40mg，每天1-2次。

地尔硫卓30-60mg，每天3次；其缓释剂45-90mg，每天2次。

（4）.其他：

心绞痛发作时血液多呈高凝状态，多种凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝药物。

常用：

抗血小板聚集药物，阿司匹林50-100mg，每天1次口服。

双嘧达莫25-50mg，每天3-4次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素钠100-200mg静脉滴注，每天1次；或肝素钙7500U皮下注射，每天2-3次；或低分子肝素，0.3-0.4ml皮下注射，每天2次。

（5）外科治疗：

冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。

（二）.不稳定心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗

1.卧床休息，心电监测。

发作期应吸氧，使监测血氧饱和度在90%以上。

必要时予以小剂量镇静剂和抗焦虑药物。

2.硝酸酯类药物静滴可首选，如无禁忌证应及早开始应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂可作为次选药物，但治疗变异型心绞痛则疗效最佳。

3.抗血栓药物。

4.抗血小板凝集药物。

5.其他：

有条件的医院应行急诊冠脉造影，选择恰当的介入治疗或外科手术治疗。

要点七预防调护

1.注意调摄精神，避免情绪波动。

2.注意生活起居，寒温适宜。

3.注意饱食调节。

宜清淡低盐，食勿过饱。

多吃水果及富含纤维素食物。

保持大便通畅。

禁止烟酒等刺激之品。

4.注意劳逸结合，坚持适当活动。

发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

5.加强护理及监护。

发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

附：

真心痛

真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

如《灵枢.厥病》谓：

“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”本虚是发病基础，发病条件是标实。

如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛（心肌梗死）。

若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。

总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常用恐惧、濒死感。

因此，在发作期必须选用有速效止痛作用的药物，以迅速缓解心痛症状。

疼痛缓解后予以辩证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辩证互参。

心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：

卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。

必要时采用中西医结合治疗。

（一）.真心痛的辩证治疗

1.气虚血瘀

心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

治法：

益气活血，通脉止痛

代表方：

保元汤合血府逐瘀汤加减

常用药：

人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。

加减：

若瘀重刺痛明显，加莪术、延胡，另吞三七粉；口干，舌红，加麦冬、生地养阴；舌淡肢冷，加肉桂、仙灵脾温阳；痰热内蕴，加黄连、瓜蒌、法半夏。

2.寒凝心脉

胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。

治法：

温补心阳，散寒通脉

代表方：

当归四逆汤加味

常用药：

当归、桂枝、芍药、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。

加减：

若寒象明显，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类。

3.正虚阳脱

心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口干目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。

治法：

回阳救逆，益气固脱

代表方：

四逆加人参汤加减

常用药：

红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、炙甘草等。

加减：

若阴竭阳亡，可合生脉散，并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，不加稀释直接推注，每15mil一次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，直至病情缓解。

真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。

在治疗上除上述辩证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。

（二）.相关西医疾病的诊断与治疗

1.急性心肌梗死的诊断

（1）.症状

1）胸部疼痛：

疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

部分患者疼痛性质和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被误认为急腹症。

2）心律失常：

多发生于起病1-2周内，在24小时内最多见。

以室性心律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多。

3）低血压和休克：

疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。

4）心力衰竭：

主要是急性左心衰竭，部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰竭。

5）其他症状：

疼痛剧烈时，常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。

多数患者发病后24-48小时出现发热，程度与梗死范围呈正相关，体温一般在380C左右，持续约1周。

（2）.体征：

心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%-20%的患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。

血压早期可增高，以后几乎均降低。

其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。

（3）.实验室及其他检查

1）心电图：

特征性改变：

急性Q波性心肌梗死；宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波时间大于0.04秒，浓度大于同导联R波的1/4。

S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。

急性非Q波性心肌梗死：

无病理性Q波，有普遍性S-T段压低≧0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）S-T段抬高或有对称性T波倒置。

也仅有T波倒置改变的心肌梗死。

动态性改变：

急性Q波性心肌梗死，起病数小时内，可无异常或出现高耸的T波。

数小时后，S-T段明显抬高，弓背向上，与T波融合成单曲线；数小时至2天内出现病理性Q波，为急性期改变，大多数永久存在。

S-T段抬高持续数天至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。

数周至数月后，T波呈V形倒置，为慢性期改变。

T波则倒置可永久存在，也可在