慢性肾脏病电子病历实用模板1225.docx
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慢性肾脏病电子病历实用模板1225
慢性肾脏病电子病历模板
整体设想：
1.老师的诊疗模式可能是：
1.1.第一步：
病名的诊斷/主要症状的诊斷T确定系列方。
例如：
肾衰，血肌肝升高T肾康系列方
1.2•第二步：
症状/舌脉-►中医证型-►几号方。
例如：
舌绛，苔黄腻T肾康7号
1.3.第三步：
随症加减
例如：
失眠多梦T远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、
牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。
2.模拟老师的思维模式：
2.1•第一步：
西医诊断/主要检查结果/主要症状-►系列方。
2.2.第二步：
中医症状积分/舌脉几号方。
2.3.第三步：
随证加减。
3.模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选。
②打印病历时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。
③赖下症的阴性选项打印不显示。
④辅助检查中无时间显示辅检打印不显示。
⑤分为初诊、
复诊）
3.1•主诉：
3.2.现病史：
3.3.颊下症：
①症状积分模式，勾选方式，默认为无。
②症状为无时,
打印不显示。
（复诊时，带入上次就诊症状）
3.4.既往史：
（复诊时，带入上次就诊症状）
3.5•药物过敏史：
（复诊时，带入上次就诊症状）
3.6•查体：
（复诊时，带入上次就诊症状）
3.7•辅助检查：
（注：
①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显
示。
②默认各项指标阴性。
③如为本院检查，可以刷新导入。
）
3.8.中医四诊：
（复诊时，带入上次就诊症状）
3.9•初步诊断：
（复诊时，带入上次就诊症状）
中医诊断：
中医病
名
-«性肾
衰病
肾
凤
••肾风
病
••水肿病
••石淋病
-t*
病
••痛痹
病
••淋证
••消渴病
肾病
中医证
候
••乞虚证
••阳虛
证
••阴虚证
••气RI两
虚证
••I刃阳两
虚证
••湿然证
••湿浪
a
••冲
a
••血瘀证
西医诊靳:
慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：
单项选择）
3.10.处置：
（注：
根据治疗情况，刷新导入）
3.行.签名：
默认电子签名
初诊
主诉：
症状+时间
现病史：
描述
刻下症：
（注：
①症状为无时，打印不显示。
②症状为勾选方式，默
认为无。
）
症状
评分
无
轻
中
$
腰痛
｝呱不影响膜部活动.
可以忍殳
较重,除部活动令限，
影响生活和工作
剧烈，膜部活动产重攵限.
痛苦呻吟.无常工作生活
腰券酸痛
偶見，劳累后出现.工
作活动仍正常
酸鸡臆隐・休息绫解，
可一般工作
酸痛明显，不能多站多行，
休息时亦有，影响运动
腰脊冷痛
微感
明显，可以忍令
腰痛@1定改呈
舸痛
出隐刘痛，不影响腰部
活动.可以忍令
刺鸡较重•腰部活动殳限.够响生活铀工作
刺痛剧烈•緩部活动严重殳限.痛苦呻吟，无當工作生活
腰酸
展広膜酸，拯打可止
持块侵酸，劳则加重
牒酸如折，休息不止
膝软
偶觉
不任重物
不統行走
疲倦乏力
偶感，程度轻微，不时劳力，可坚拎轻体力劳动
一般活动即感乏力.何歆出現，尅钱支持日常活动
休息时亦感疲乏无力•持块
出现，不能坚持日常活动
少乞桶言
弋力不足，多语対觉疲乏
体虚弋经•懒于言语
语声低緻、斷缴，或无力言
语
偶感
活幼加剧
明显，影响工作生活
粘神欠佳，抉乏生机.
尚能应付日常生活
精神不坂.两目无神，少弋懒亍.日常活动减
猗神萎廉，状若久病，终日少气懒言，行动缓懂无力•
少
久卧于床
悄绪低落戎烦
偶尔出现
易出现
经常出現，不能自止
淳肿
笊足眼睑浮肿.或午后
浮肿，肿勞隱约可見
眼险及阀下肢淳肿.扶
之有陷
全身浮肿.按之深陷
少童，梳头时明星
用手轻掳即有
广泛•伴有头皮夷症
头暈
轻微，偶尔出现，不影
响活动及工作
较重.活动时出現.休
息可安
重•行■走欲仆，终日不缓解.
影响活动及工作
头痛
轻微.时作时止
持续
耳呜
轻微
重听，时作时止
不止.听覺减退
健总
偶见.尚可记址
时见，不易坞広
转麟即忘，不能回忆
目的干涩
双目少津，視物易感疲
劳
疏目滯瀝不夾.视物常
班目干燥，昏睹不明
視物換糊
視物欠济晰
视物揍栩.辨物费劲
视物樸糊不济，难辨物体
恶心
毎•日近恶1〜2次
每日泛恶3〜4次
频频近总.毎日4次以上
呕吐
每日呕吐1〜2次
毎日呕吐3〜4次
频频晅吐，每日4次以上
口中黏碱
微結腻・不影响食欧
粘腋.食欷下降
粘腻难殳.影响食欧
口干咽燦
微干.稍饮水即可缓解
干煤.饮水能解
干燥难忍，饮水也雅缓解
咽痛
咽干，微痛
可怒受
彫响生活
口苦
晨超口苦，敦口中微苦
口苦食不知味
口苦而瀝
口干不砍饮
但欲漱水
渴不皱饮.但炊则无反
应
渴不故炊，饮后愿心
口淡不渴
轻微口淡，不口渴
口淡无味.不口渴
口;炎不欲炊食，不口渴
胸痛
轻微
明显，可忍:
受
显著，影响呼吸
胸闷
持续软分钟.每周2〜3次.毎日1〜3次，疼痛不重
每夭數次,软分10
分钟左右，疼易较至
形响日常生活
心悻
偶尔.轻微
时有，明显.持续时间长
经常发生，惕惕而动，熄以
平静，甚则影响生潇
偶发，不影响涯咲戎休息
日夜可見.尚能•坠持工
作
不能平卧，够响咗眠血活动
不寐
易醒或早醒.不影响工
作
不足4小时，尚能坚持
工作
彻夜不寐，难以坚持工作
序中哦杂
偶有
时有
频频
胃就戎胁肪胀
满
轻微胃檢，时作时止，
不彭响工作及休息
H胀可忍，发作频緊，
影响工作及休息
胃胀难忍，持续不止，索须
服理无消导药绫解
轻微
明显
拒按
胃痛
轻微胃痛，时作时止，
不彭响工作及休息
H鸡可忍，发作频緊，
影响工作及休息
胃痛难忍，持续不止，索须
服止痛药竦解
啜毛反酸
偶有
时有
频频
食少纳呆
食欲欠住，口味不杏，
食童减少不42it1/4
食飲不坂.口味不杏，
食量减少1/4〜1/2
食欲甚差，无饥饿感，食董
减少1/2以上
皮肤亦肿疮疡
皮腋浅表红肿热痛.菲
肿直径不趨过1・5cm・单发
皮伕浅表红肿热痛.菲
沖直径1.5〜3cm.A
2-3个
皮肤浅表红肿热痛，弃肿直
径3cm以上，或3个以上
肌肤甲错
局限性粗總干燥失润
粗槌干燥、角化、贬盾.
毎底潮红.可金成片
广泛性組燧干燥.角化，形
如蛇皮
肌帙出血点
胸、胁押敬在性出血点
四肢.胸砂出血点密果
四肢、.的胁出血点连片，见
有瘀斑
手足摘栅
偶有
时有
频緊
柚摘痉鉄
偶有
时有
频緊
肢体麻木
手足麻木
四肢麻木
全身麻木
肢体倒重
有田重感.尚未影响活
动
沉重，活动费力
沉重如聂，活动田难
肢体酸痛
轻微
可忍受
屈伸不利
关节疼痛
轻，尚能忍殳•仅劳累
或天乞変化时疼痛.不
翻呦工作
较重，渺响工作、休息
严重.堆以忍殳，严更影响
工作■休息，需使用止痛药
关节肿檢
皮胰纹理變浅.关节骨
性标志仍明显
皮伕纹理基本消失.骨
性标志不明显
皮肤紧.骨性标志消失
畏恶风寒
偶有
经索，不需加衣
明显，常加衣
畏寒肢冷
孑足有时怕冷.不影响
衣着，遇风出現
经索四肢发冷，比一般
人明显，夜晚出现
全身明显怕冷•着衣较索人
差一李节
五心烦热
手足心发热，钢有心烦
手足心发热.欲克衣植
外,时有心烦
手足心发烫，欲持冷扬.终
日心烦不宁
自汁
偶有,见于进食时
阵作，身感有汁
常有，涅衣.动则明显
盗汗
头部汗出为主，借而出现
•納井潮湿，反复出現
周身潮溟如水洗.经卅出現
咳嗽
白夭间斷咳.不影响工
作生活
白天咳嗽戎夜间偶咳，
尚能坚持■工作
昼夜濒咳或阵发•影响工作
和休息
咳痰
10〜50ml
51〜100ml
100ml以上
发热
37.5〜38C
38〜39C
39C及以上
偶有,不影响呼呱
日间索有不通爲
明显，需用口呼吸
流涕
偶有
日夜均有，童不多
流溝浊涕.持续童多
易感胃
偶有
能有，不能自愈
容易有，迁延不愈
泄滔
稀港，每日1〜3次
稀淹或水涓，每日3〜5
次
泄下稀水便.每日趕过5
次
便秘
大便干，每日1行
大便秘结，2日1苻
大便艰难.M31行
小沒黄赤
色黃
深黄而少
黄赤不利
小濃灼热
轻微
明显，但可忍令
明显，难以忍变
小便涩痛不利
屎时尿道隐隐痛，不觀
响排尿.可以忍殳
尿时尿道易校重，排尿
不夾
尿时尿道痛剧烈•小便滴沥
或屎闭.局部红肿
夜尿多
夜屎1〜2次。
夜尿3〜4次
夜尿5次及以上
屎濒
次我增加，厚日不趨过
10次
次數增加.每日10〜15
次
次软增加.每日15次以上
屎急
小便急迫,可忍殳
仅可忍殳片刻
迫不及待
屎少
屎童稍减少，24小时尿
童1000ml以上
尿董稍减少，24小时尿
董400ml以
尿童稍减少，24小时尿童
100ml以
屎后满沥
偶尔，轻微
间断，较明显
性功能减退
性砍减低
偶有性矣求
阳痿或宮寒不孕
偶有
1周數次
每日遗貓
阴衣潮涅
微感潮涅
潮湿明显
潮溟汗多
月经异常
轻皮痛经,经血邑黑，
偶有血块
痛经，经血色羅，俎块
较多，戎经期紊乱
闭经
既往史：
无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；无高尿酸血症/有高尿酸血症；无高脂血症/有高脂血症；其他病史描述。
（注：
默认无）
药物过敏史：
••无••有，描述（注：
默认无）
查体：
BP:
数值/数值mmHg,••心律齐••心律不齐••无水肿••有水肿，描述。
（注：
默认正常。
）
辅助检查：
（注：
①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。
②默认各项指标阴性。
③如为本院检查，可以刷新导入。
）
年月曰••尿常规：
项目
阴性
阳性
尿蛋白
••
・•+
・・2+
・・3+
•・4+
尿隐血
••
•2+
••3+
••4+
白细胞晦
••
•2+
•3+
••4+
红细胞
••
••数值
白细胞
••
••数值
项目
阴性
阳性
尿素氮
••数值
••数值
肌肝
••数值
••数值
尿酸
••数值
••数值
血钾
••数值
••数值
二氧化碳
••数值
••数值
eGFR
••数值
••数值
肾功能:
年月曰
.•泌尿系超声：
八双肾大小：
左肾数值cm,皮质厚度数值cm;右肾数值cm,皮质厚度数值cm;••描述。
中医四诊：
舌质描述，苔描述，脉描述。
初步诊断■:
中医诊断:
中医病
名
••慢性背
衰病
••懂肾
风
••肾风
病
••水肿病
••石淋对
病
••痛痹
病
••淋证
••消渴病
中医证
••乞虚证
••阳虔
••阴虚
••气朋两
••阴阳两
••湿热
••湿A
••水戋
••血瘀证
候
证
证
虚证
虚证
证
a
证
西医诊斷:
处置：
（注：
根据治疗情况，刷新导入）
检查：
西药：
中药：
签名：
默认电子签名
复诊
主诉：
病名+复诊
刻下症：
（注：
①症状为无时，打印不显示。
②自动带入上次就诊的
症状表选项）
查体：
BP:
数值/数值mmHg,••心律齐••心律不齐••无水肿•.有水肿，描述。
（注：
默认上次就诊信息。
）
辅助检查：
（注：
①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。
②默认各项指标阴性。
③如为本院检查，可以刷新导入。
）
年月曰••尿常规:
项目
阴性
阳性
尿蛋白
••
••+_
•2+
••3+
••4+
尿隐血
••
・•+—
・・+
•2+
•3+
••4+
白细胞晦
••
••+—
•2+
•3+
••4+
红细胞
••
••数值
白细胞
••
••数值
肾功能:
项目
阴性
阳性
尿素亂
••数值
••数值
肌肝
••数值
••数值
尿酸
••数值
••数值
血钾
••数值
••数值
二氧化碳
••数值
••数值
eGFR
••数值
••数值
年月曰
.•泌尿系超声：
.•双肾大小：
左肾数值cm,皮质厚度数值cm;右肾数值cm,皮质厚度数值cm;••描述。
中医四诊：
舌质描述，苔描述，脉描述。
（注：
默认上次就诊信息）
初步诊斷：
（注：
自动带入上次诊断信息）
中医诊断:
中医病
-慢性
•■懂腎
•肾风
-水肿
••石淋
••簣水
••痛痹
••淋证
••消渴
名
凤
病
病
病
病
病
中医证
••弋虚
••阳虚
••阴虚
••\tn
••m阳
••湿热
••湿；*
••水毛
••血瘀
候
a
证
a
两虚证
两虚证
证
证
证
证
西医诊断:
慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：
单项选择）
处置：
（注：
根据治疗情况，刷新导入）
检查:
西药:
中药:
签名：
默认电子签名
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