贵州省二级综合医院评审标准.docx
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贵州省二级综合医院评审标准
贵州省二级综合医院评审标准（试行）
贵州省卫生厅
二〇一一年一月
目 录
说明………………………………………………………………………………………………………2
贵州省二级综合性医院评审标准分值表………………………………………………………………3
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标……………………………………………………………5
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标……………………………………………………………5
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标……………………………………………………………7
1、医院管理……………………………………………………………………………………………8
2、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………………20
3、医院安全……………………………………………………………………………………………51
4、医院服务……………………………………………………………………………………………54
5、教学科研管理与水平……………………………………………………………………………57
6、统计指标……………………………………………………………………………………………59
说 明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类
指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审分值表
项 目
分值
扣分
得分
一类指标
只评价，不计分
二类指标
只评价，不计分
三类指标
1000
一、医院管理
170
1、依法执业
20
2、组织机构和管理
20
3、人力资源管理
20
4、医疗管理
25
5、公共卫生与应急管理
25
6、信息管理
15
7、财务与价格管理
30
8、建设、设备和后勤保障管理
15
二、医疗质量管理与持续改进
515
（一）建立院、科二级质量管理组织
25
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
35
（三）医疗技术管理
25
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
330
1、非手术科室
15
2、手术科室
15
3、门诊
10
4、急诊
30
5、重症监护
30
6、临床检验
30
7、病理质量
15
8、医学影像
25
9、药事管理
55
10、输血质量
15
11、医院感染管理
40
12、病案管理
50
（五）护理质量管理与持续改进
100
三、医院安全
40
1、医疗服务安全
15
2、建筑、设备、设施安全
15
3、危险物品及要害部门安全
10
四、医院服务
50
1、维护患者合法权益
15
2、服务行为和医德医风
20
3、服务环境及服务流程
15
五、教学科研管理与水平
40
1、教学管理与水平
20
2、科研管理与水平
20
六、统计指标
185
最后得分
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
项 目
内 容
检 查 方 法
检查结果
检查记录
结果
一、基本标准
1、医院编制（实际开放）床位数：
二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。
查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。
二、建筑面积
2、达到《综合医院建设标准》要求。
查阅医院资料及有关材料，并实地检查。
三、依法执业
3、《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验；4、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
0.98以上；5、医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：
0.4以上；6、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；7、医院不得超范围开展诊疗活动；8、医院不得外包、租赁科室；9、医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）；10、医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供。
同上。
四、行风建设
11、医德医风无重大缺陷。
病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人。
五、医疗安全
12、申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚；13、申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故；14、因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）
查阅当地卫生行政管理部门相关资料。
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标
项 目
内 容
检 查 方 法
检查结果
1、床位使用率
实际开放床位使用率≥85%
查阅医院有关资料和实地考察。
2、出院病人平均住院日
出院病人平均住院日：
二甲12天，二乙（丙）≤11天
查阅医院有关资料。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备。
注：
A为主任医（技、护）师，B为副主任医（技、护）师。
C为中级
科室 二甲 二乙（丙）
1.大内科（含皮肤科） 1A 2B
2.大外科 1A 2B
3.妇产科 1B 1B
4.儿科 1B 1C
5.急诊科 1B 1B
6.重症医学科 1B 1B
7.耳鼻喉科 1C 1C
（含眼科、口腔科）
8.中医科 1C 1C
9.康复科（含理疗科） 1C 1C
10.检验科
（含输血、病理科） 1C 1C
11.药剂科 1C 1C
12.麻醉科 1C 1C
13.放射科 1C 1C
14.院感科 1C（专职） 1C
查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，65%科室达不到要求为不合格。
卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。
4、床位主要专科分科数
二甲：
大内、大外科床位数相加≥50%，二乙（丙）≥55%（按实际开放床位数）
查阅有关资料。
5、住院病历
住院病历合格率≥90%。
根据卫生部《病历书写基本规范》标准进行评价。
6、教学与进修
1、为中等卫生以上学校教学医院；2.具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。
查阅教学医院评估达标相关资料和文件。
7、科研课题与成果
1、二甲：
三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项；
2、二乙（丙）：
一年内至少有1项医学新技术应用于临床，有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。
查阅有关文件、证书和资料。
8、信息管理
医院信息管理符合卫生部门管理要求。
查阅有关资料。
9、完成指令性任务
完成率达100%
查阅有关资料。
10、卫生技术人员学历
二甲：
卫生技术人员专科以上≥50%
二乙：
卫生技术人员专科以上≥45%
二丙：
卫生技术人员专科以上≥40%
查阅有关文件、证书和资料。
11、外聘卫生技术人员管理
外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。
所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定。
查阅有关文件、证书和资料。
12、技术准入
开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求。
查阅有关文件、证书和资料。
13、医疗收费
收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。
实地调查。
14、药品政策
1、药品收入比例：
二甲≤40%，二乙（丙）≤45%；2、药品实行集中招标政策；3、无不合格药品。
查阅有关资料，实地抽查。
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标
项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
一、医院管理
170
（一）依法执业
20
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验
10
1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。
医院内设科室名称规范；
**医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
**不得超范围开展诊疗活动。
1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；
3、未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制
5
1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；
1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；
2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范
5
医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。
1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；
2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。
（二）组织机构和管理
20
1、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要
2
有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、总务设备等职能管理部门，并起到应有作用。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。
2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务
5
一级临床科室应设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、感染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、中医科，每个科室不少于20张床位，重症医学科床位数占总床位数的2-8%。
二级科室：
内科应有3个以上专业组（室），根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设；
（2）外科应有3个以上，可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设；（3）妇产科：
妇科、产科专业必设；（4）儿科：
儿内必设，有条件的单位可设小儿外科专业。
实地查看科室设置
缺一个科室扣0.5分；1个科室床位数达不到要求扣0.5分
缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。
3、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程
3
1、院级领导分工明确、各负其责；
2、院级领导应将主要精力用于医院管理；
3、院级领导不得兼任科室行政职务；
1、院级领导分工不明确的扣1分；
2、抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；
3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。
4、院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平
2
院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每3年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。
查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。
5、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度
2
1、医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；
2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
1、医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分；
2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；
3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。
6、制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施
3
1、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；
2、医院有年度工作计划；
3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。
1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；
2、无年度工作计划，扣2分；
3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。
7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意
3
有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到85%以上,职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。
1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；
2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分；
3、两个满意度未达到要求的不得分。
（三）人力资源管理
20
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要
8
医院应按实际开放床位动态配备医护人员；
高级职称人员比例大于等于10%。
**床位∶卫技人员为1∶0.98以上；
**医院床位总数：
护士总数为1:
0.6；病房床位∶病房床位：
护士为1∶0.4以上。
查医院档案
查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣3分。
2、聘用的三级医师和护理人员结构合理，并全面实施继续医学教育管理体系和在职在岗培训
4
1、建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例合理；
2、建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。
学分达标率≥85%；
3.加强卫生人员在职在岗培训，完善培训体系和培训机制，建立人才定向培养项目。
1、查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高、中、初三级医护人员数量，
比例不合理，扣1分；
2、无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估，无经费支持，学分管理不规范，各扣1分；
3、中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率＜85%扣1分，达标率＜80%的扣2分；
4.查进修学习制度、专项资金安排、培训计划和项目，缺一项扣1分。
3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
学科带头人的专业技术水平领先
5
1、重点专科建设应符合医院实际，高、中、初三级医护人员数量比例合理；
2、对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；
3、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备副高以上职称、三年内主持1项地厅级以上科研项目、三年内至少有1篇论文在核心杂志上发表、应担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。
抽查重点专科
1、重点专科高、中、初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；
2、医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜政策和措施，扣2分；
3、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。
重点专科学科带头人不符合要求不得分。
4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序
3
1、制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；
2、医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；
*3、主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求：
科室 二甲 二乙（丙）
1.大内科 1A 2B
（含皮肤科）
2.大外科 1A 2B
3.妇产科 1B 1C
4.儿科 1B 1B
5.急诊科 1B 1B
6.重症医学科 1B 1B
7.耳鼻喉科 1C 1C
（含眼科、口腔科）
8.中医科 1C 1C
9.康复科 1C 1C
（含理疗科）
10.检验科 1C 1C
（含输血科、病理科）
11.药剂科 1C 1C
12.麻醉科 1C 1C
13.放射科 1C 1C
14.院感管理科 1C（专职） 1C
1、医院未全面实施岗位职务聘用制，扣2分；
2、医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；
3、查阅人事档案，其中A为主任医（技、护）师，B为副主任医（技、护）师,C为主治（管）医（技、护）师；
4、所列主要科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.3分。
（四）医疗管理
25
1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作
10
1、医院应制定医疗管理职能部门制度、职责，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；
2、职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题。
1、医务部（处、科）无工作制度、工作人员职责，各扣2分；制度和职责不以质量管理工作为重点，扣1分；不能体现对临床、医技、药事、输血部门质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作不完善或成效不明显，扣1分；
2、检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。
部门间配合不力，扣2分。
2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力
5
1、医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；
2、医院有参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施，提高医疗风险意识。
1、医院未制定相关风险预警方案，缺1项，扣2分；方案不完善，扣1分；
2、医院未制定相关参加医疗责任保险方案和措施的扣2分。
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系
5
有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。
无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。
4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训
5
1、有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；
2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；
3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧；
4、对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录。
1、使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣1分；
2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。
询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣1分；
3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣1分。
4、对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。
（五）公共卫生与应急管理
25
1、传染病管理
8
1、建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；
2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告或网络直报；
3、感染性疾病科建设符合规定；
4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
1、无制度，或制度未得到有效落实，各扣2分；
2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；
3、感染性疾病科人员配备不合理,扣2分；人员职责不明确，扣1分；无预检分诊，扣1分；无工作制度和流程，扣1分；未配备必要的医疗防护设施，扣1分；
4、未组织传染病知识培训，扣2分；查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分。
2、制定突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练
3
1、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案；
2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%。
1、相关应急预案缺1个扣1分；
2、医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；
3、医院未组织培训或组
升级会员 