实习场所资料.docx

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实习场所资料

實習場所資料黃友靖2009.1整理

1、醫院

（1）醫院宗旨：

醫療傳道

（2）理念：

促進身、心、靈、全人健康

（3）醫院評鑑：

新制評鑑優等，乙類教學醫院評鑑合格

（4）醫院總床數：

506床

二、護理部

（1）護理部宗旨：

為主服務，提供身體、心理、靈性、社會之全人照護

（2）理念：

尊重、安全、效能、團隊

（3）單位護理紀錄之敘寫方法

1.護理病歷書寫規範

（1）書寫原則

a.正確：

記錄內容必須真實且明確，不可以做不確實之記錄。

b.清楚：

字跡應端正、清晰，不可以使用鉛筆或任意塗改。

c.簡潔：

記錄實力求組織性及邏輯性，適當使用醫學用語。

（2）每一張病歷單張，須正確黏貼病患標籤，註明床號、頁數等，書寫及記

錄時，須確認病患之基本資料。

（3）一律使用黑筆書寫及記錄。

（4）需做簽名之記錄，力求清晰明瞭，可使用簽章方式以取代簽名。

2.心肺復甦術

3.生命徵象記錄單

（1）黏貼正確病患標籤並寫上床號。

（2）正確使用各種顏色筆來標示病患之生命徵象，如：

體溫及血壓為黑色，

脈搏為紅色，呼吸次數為綠色。

（3）住院天數以當天為第一天，並以此類推之。

（4）手術後天數：

若為手術當天應書寫為OPday，隔天則寫1，表示為手術

後第一天，若有第二次手術，則於第一個數字後加書寫（），於（）內

書寫第二次手術之天數。

（5）住院期間若有多次手術，只需要填寫最近二次之手術日期

（6）記錄時間以一小時為單位，須記錄在直線上。

（7）新入院、轉床、開刀、洗腎須在體溫40度以上處以紅筆註明並標出時

間，如：

admittedat1600

（8）發燒處理後之體溫下降（一小時內）則記錄在同線上，以黑圈記錄體溫，

並以黑色虛線連接先前之體溫（超過一小時後測量，則畫在另一格之時

間，不需連接）。

（9）大便次數以阿拉伯數字表示，性狀則寫在（）內，如：

3（稀便）。

（10）經灌腸後之解便次數，以解便次數0/E或1/E表示。

（11）每日6AMtotal前24小時之I/O，不需分三班書寫，以黑色原子筆書

寫。

（12）TPR記錄位置如有重疊之情形，則脈搏畫在體溫的外圍，呼吸在脈搏

之外圍。

（13）畫錯以同色筆在畫錯之連線上畫斜線，以表示作廢。

（14）測量生命徵象時間若病患不在病床時，須以紅筆在體溫40度以上處註

明原因，如：

OP、out……，但是病患返室後需補測量一次並記錄。

4.護理基本（病歷）記錄單

（1）正確黏貼病患之標籤並註明床號。

（2）於病患入院24小時內，應實際完整評估完成，並正確填寫。

（3）每一類別需詳細填寫，不可空白。

（4）若病患在當時無法站立，請在身高及體重欄位寫上〝無法站立〞，並在

情況好轉時測量，並補記錄於TPR單。

（5）若病患自行帶藥入院，務必通知醫師，並依醫師指示來衛教病患是否能

繼續服用。

（6）過敏種類應註明在病例夾上，若病患表示不知道或無過敏，均需要註明

清楚。

（7）環境介紹及住院需知為護理人員介紹環境之指引。

（8）給予陪伴卡並完成跌倒篩檢表，須請病患或家屬簽名。

5.手術前護理記錄單

（1）三班一律以黑筆書寫，適用於該病患之情況以〝ˇ〞表示。

（2）黏貼正確病患標籤並寫上床號。

（3）確實填寫傳染原、過敏史。

（4）確實填寫一週內身高、體重值。

（5）病患之診斷須與手術名稱相關。

（6）手術名稱與醫師填寫之手術申請單相同，並務必標明手術位置，如：

左、

右。

（7）完整的手術同意書及麻醉同意書應包括有清楚的手術中文名稱及病患

之簽名資料。

（8）護理項目：

a.欄位〝是〞：

為醫囑中須執行之項目。

b.欄位〝否〞：

為醫囑中不需執行之項目。

c.欄位〝執行者〞：

為須執行項目且完成者簽名，簽名方式如：

N2曾美

麗。

（9）〝備寫〞處需填寫備血類型、血液單位及備血時間。

手術當日之大夜班

護士須與血庫確認備血是否完成，方可簽名。

（10）〝手術部位準備〞是指該部位之清潔。

（11）執行者需確實依照欄位所註明可能之移除物，逐項檢查並移除；無法

移除之物品則需標示清楚。

（12）大量點滴及手術前給藥，由處理醫囑者確實填寫於該欄空白處。

（13）〝排空膀胱〞欄由執行者填寫。

若為存留導尿者，務必將尿袋內尿液

倒空，並填寫尿量。

（14）生命徵象以手術前2小時內為記錄數值。

（15）〝負責護士〞是指將病患交給手術室人員之主護護士，負責護士務必

將所有護理項目逐一核對，並填寫入手術室之時間。

6.血糖及胰島素注射部位記錄單

（1）黏貼正確病患標籤並寫上床號、頁數。

（2）每次測量血糖或注射胰島素，應依規定正確填寫測量日期、時間、血糖

值、注射部位，並簽上職稱及全名。

（3）若只驗血糖而未給藥物，胰島素種類處應保持空白，不必填寫。

（4）三班一律以黑筆書寫。

（5）醫囑更改驗血糖次數或胰島素注射劑量時，須以紅筆謄寫於記錄單。

（6）臨時驗血糖不需謄寫醫囑，但仍須記錄在記錄單上，註明stat血糖值及

職稱、全名。

7.傷口評估及換藥記錄單

（1）黏貼正確病患標籤並寫上床號、頁數。

（2）一律以黑筆書寫

（3）新的一天或更新的一面須寫上日期，其餘只須寫時間。

（4）傷口性質：

部位、等級、顏色、滲出物、敷料，皆依指引以代號填寫。

（5）同一傷口有不同狀態，可重覆填寫不同之代號。

（6）換藥計價依全民健康保險創傷處置審查標準計價，以〝ˇ〞填上。

（7）傷口部位或引流管部位，須於圖表上畫記號並註明管路種類。

（8）換藥計價注意事項：

a.傷口處置、換藥、傷口面積之計價，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、

四肢共六區，同一區域之傷口長度或面積應併計核算。

b.壓瘡傷口之換藥，依傷口大小及實際處理情形計價。

c.port-A、CVP、doublelumen、PCN、chesttube等無特別規範之管路

換藥，現以傷口處置計價。

d.Hemovac、Penorsdrainage可以導管引流計價。

e.較深部且有分泌物之傷口，換要以紗布做田色之動作，可以填塞排膿

計價。

f.皮膚科之表層傷口或供皮區以生理食鹽水敷蓋，可以wetdressing濕

敷療法計價。

g.同區傷口，長度或面積為10公分以下者以小換藥計價，若傷口範圍

為10-20公分者以中換藥計價，傷口達20公分以上者則以大換藥計

價。

8.護理交班單

（1）黏貼正確病患標籤並寫上床號、頁數及主治醫師全名。

（2）護理交班單以鉛筆填寫。

（3）詳細書寫英文診斷全名。

（4）正確書寫簡要病史及過去病史。

（5）外科手術日期以醫囑為準：

用〝5/21〞方式呈現

（6）手術名稱以手術記錄單內之手術方式為準。

（7）麻醉方式以手術記錄單內之麻醉方式為準，如：

GA、spinal、local。

（8）過敏記錄：

詳細記錄過敏原，如：

藥物、食物等。

（9）傳染病通報：

可參考傳染病個案（含疑似病例）報告單上列舉之傳染病，

以醫師填寫完成丟單日期為主，如：

94.12.30。

（10）生命徵象測量時間：

以醫囑為準，並以阿拉伯數字表示須測量之時間

如：

8-12-16-20。

（11）攝入排出測量時間：

以醫囑為主，並以阿拉伯數字表示須測量之時間

如：

6-14-22。

（12）各種管路及更換時間：

註明管路種類及更換時間，如：

左手22#IC：

5/13。

（13）換藥以醫囑為準：

以阿拉伯數字表示須換藥之時間，如：

QD：

9、BID：

9-18表示。

（14）呼吸治療方式以醫囑為主，註明方式為每分鐘之給氧流量，如：

N-C

2L/min。

（15）飲食類別：

〝禁食〞以日期表示；〝種類〞以醫囑為主，如：

軟質低鹽

3gm/day自備。

（16）臨時治療：

須註明給藥日期、時間、藥物名稱、劑量、途徑等

（17）常規治療：

須註明給藥日期、時間、藥物名稱、劑量、途徑等。

點滴

寫在最下面，如醫囑更改，須擦掉並重新謄寫新醫囑。

（18）需要時治療：

醫囑有註明〝prn〞者，無論藥物或治療皆須寫在此欄位。

（19）檢查項目：

以檢查項目名稱為主，書寫日期於後面小格處；確定以執

行之檢查於日期處劃圈，檢查報告已回則於日期處畫協現表示。

（20）異常值：

有異常報告時，必須登錄並通知醫師或資深護理師。

9.護理計畫書寫標準

（1）當有新入院或轉入病患時，當班護理人員必須完成護理評估，並依評估

結果找出至少一項之主要護理問題，新病患於入院前1-2天，可以用症

狀描述來書寫護理記錄，若此症狀持續2天以上，則應重新給予護理評

估，並找出護理問題。

（2）擬定一項新護理問題時，須書寫開始日期於護理計畫單，並依護理評估

結果來勾選出符合該個案之〝鑑定特徵〞。

（3）擬定護理目標及執行護理措施時，須考量個案之狀況及個別性需要。

（4）視病患之狀況，必要時須與家屬或病患溝通護理計畫內容並適時修訂。

（5）護理人員須將病患之護理問題謄寫於交班單，並列入交班事項。

（6）護理人員需每班依所擬定之護理計畫執行護理措施及評值，並視個案之

狀況，必要時再擬定新的護理計畫。

（7）護理問題若經評值已獲得改善或消失達三天以上，則可取消該護理問題

（DC）。

（8）取消護理問題時，須於護理診斷上註明終止日期，並於護理記錄上註明

#×××××（護理診斷名稱）D.C.。

（9）病患於住院期間之護理診斷須按編號寫出，如：

#1×××××（護理診斷名

稱），以D.C.之護理診斷再次出現時，仍接續下一個編號。

（10）針對病患出院後仍有之持續性護理問題，則於出院衛教內容呈現，不

需D.C.該護理問題。

10.護理記錄書寫標準

（1）以焦點記錄法確實反映護理過程，達到以病患為中心之連續性護理。

（2）記錄時須填寫正確時間以0000~2300表示，大夜班需寫上日期，如：

2006/06/06。

（3）更換新的一頁護理記錄都需要寫上年份、日期（如2006/06/06）及頁數，

若延續前頁書寫須註明〝續〞。

（4）護理記錄若需更換新的一張，正面要重新填寫護理診斷全文，反面則不

需要。

（5）每班至少記錄二次，第一次記錄時間為1000、1800、0200；第二次記

錄時間則依病患之病情狀況而定。

（6）事後補紀錄應寫上當時之時間，並註明〝補〞，僅限當班補記。

（7）一律使用黑筆書寫。

（8）記錄時不可空行，字與字間不能空格，每次記錄完畢應再記錄之最後一

行結束處，註明職稱及簽中文全名，如：

N2曾美麗。

（9）D、A、R、T需分行書寫，未寫滿之空格以黑色一直線劃掉，只有再記

錄最後一行結束處著名職稱及簽中文全名。

（10）書寫護理記錄時，白班一律從D（deta）開始書寫，並重新評估每一項護

理問題，小夜班及大夜班則以R（response）開始書寫，除非出現新的護

理問題，再從D書寫。

（11）臨時給藥或治療須填寫在〝臨時用藥與治療〞欄位，若沒有則空白，

不需劃掉。

（12）每一張護理記錄單必須有病患姓名、病歷號碼等貼紙，書寫前應先確

認病患姓名。

（13）病患若有病情變化則需詳載，須包含所給予之處置及病患反應。

（14）必要時所測量之生命徵象與測量之原因，應於護理記錄中以直述式呈

現。

（15）st.prn之藥物應於護理記錄中以直述式呈現。

（16）記錄錯誤時應以紅色原子筆以一直線刪掉，並註明〝error〞於錯誤紀

錄處之最後面簽全名以示負責。

（17）病患之動向如轉單位、轉床、手術、檢查、請假等皆須作直述式記錄,

並記錄於〝臨時藥物紀錄及治療〞欄位。

（18）若病患預轉至其他病房，須於護理記錄蓋上〝護理摘要記錄〞章，並

已清楚完整為主，若蓋章處空行數不夠，則於空行蓋職章後，於次頁

再蓋〝護理摘要記錄〞章。

（19）於病患入院當天必須書寫護理衛教內容記錄，住院期間至少每二天需

書寫一次有關護理衛教之相關內容，包括病患對衛教內容之接受程

度、瞭解狀態或自我照護執行程度。

（20）病患接受檢查、手術或治療，須詳細記錄於護理記錄中，並註明揪受

檢查、手術或治療之接受程度及是否理解和不安是否緩解，接受檢查、

手術或治療後之身心狀態與不適之護理。

（21）出院紀錄應包含：

病患今日之狀況經由某醫師診查允許出院，所給予

之出院護理及是否由家屬陪同出院，出院之活動能力如輪椅或步行等。

（22）自動出院記錄應包含：

病患自動出院之原因，經由那位家屬要求及病

患出院之狀況。

3、內科病房簡介：

6B

1.單位護理人員數：

19位（含護理長）

2.單位總床數：

54位

3.單位護理長姓名：

胡婷婷

4.負責實習教學之學姊姓名：

林秀芳、曾美玲、黃立萍、羅曉晴、溫欣蓮、李裴欣、黃詩儀、黃薏莊

5.內科病房常見診斷：

中文疾病診斷

英文疾病診斷

縮寫

肺炎

Pneumonia

敗血症

Sepsis

充血性心臟衰竭

CongestiveHeartFailure

C.H.F.

大動脈閉塞（腦中風）

Cerebralarteryocclusion

氣喘

Asthma

胃或十二指腸潰瘍

GastricorDuodenalulcer

胰臟炎

Pancreatitis

泌尿道感染

UrinaryTractInfection

U.T.I.

肝硬化

LiverCirrhosis

急性呼吸衰竭

AcuteRespiratoryFailure

糖尿病

DiabetesMellitus

D.M.

肺結核

PulmonaryTuberculosis

PulmonaryT.B.

支氣管炎

Bronchitis

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease

C.O.P.D.

肺氣腫

Emphysema

急性胃炎

AcuteGastritis

胃出血

Gastrichemorrhage

急性腎絲球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

A.G.N.

慢性腎衰竭

ChronicRenalDisease

C.R.F.

腎盂腎炎

Pyelonephritis

6.內科常見檢查：

檢查地點別

檢查項目名稱

生理診斷科

上消化道鏡檢（胃鏡）

下腸胃道鏡檢（大腸鏡）

支氣管鏡檢查

肺功能測試檢查

膀胱鏡檢查

經直腸超音波檢查

尿路動力學檢查

運動心電圖檢查

經食道心臟超音波檢查

體感覺誘發電位檢查

視覺誘發電位檢查

腦幹視覺誘發電位檢查

頸動脈超音波檢查

放射科

食道攝影檢查

膽道攝影檢查

上消化道攝影檢查

小腸攝影檢查

鋇劑灌腸檢查

靜脈腎盂攝影檢查

靜脈攝影檢查

脊髓攝影檢查

逆行性腎盂攝影檢查

關節腔攝影檢查

經皮腎造口術攝影檢查

排尿中膀胱尿道攝影檢查

7.內科常見藥物：

給藥途徑

藥物名稱

劑量

藥理作用

口服

Acarbose

Acetylsalicylicacid

Acetaminophen

Acetylcysteine

Alprazolam

Aluminumhydroxide

Aminophyline

Atenolol

Bethanecholchloride

Bisacodyl

Campto

Carvedil

Cefuroxime

Celecoxib

CiprofloxacinHCL

Clopidogrel

Codeine

Colchicine

Cyclocide

Digoxin

Diltiazem

Docetaxel

Domperidone

Enalaprilmaleate

Endoxan

Estazolam

Ethambutol

Etoposide

Famotidine

Ferroussulfate

Fluitrazepam

Fluoro-uracil

Folicacid

Fosinoprilsodium

Gemzar

Glibenclamide

Gliclazide

Glimepiride

Holoxan

Hydrochlorothiazide

Hycarntin

Isoniazid（INAH）

Labetalol

Lactulose

Lansoprazole

LIP-DOX

Loratadine

Losartanpotassium

Magnesiumoxide

MeclizineHCL

Methotrexate

Methylprednisolone

Mitomycin-C

Mucosolvan

Naproxen

Navelbine

Nicametatecitrate

Nicorandil

Nifedipine

Nitroglycerin

Nystatin

Oxalip

Pentoxifylline

Polystyrenesulfonate

ProcarolHCL

Propranolol

Pyrazinamide

Repaglinide

RifaterSC

Rosiglitazonemaleate

Inab（Rifinah）

SennosideA+Bcalcium

Silymarin

Simethicone

Simvastatin

Spironolactone

StazymeEC

Tamsulosin

Taxol

Terazosin

Theophylline

Tramadol

Tranexamicacid

Vincristine

VitaminB1/B6/B12

VitaminB1（Thiamine）

Warfarinsodium

Zolpidemnemitartrate

針劑

Amikacin

Atropinesulfate

Augmentin

Bleocin

Budesonide

Ceftriaxonesodium

Cefuroxime

Cisplatin

Codeine

Demerol

Dexamethasonesodiumphosphate

Fenoterol

Furosemide

Haloperidol

Heparinoids

Human-N

Human-R

Hydrocortisoneacetate

Ipratropium

Ketoprofen

Lorazepam

Lysineacetylsalicylate

Mannitol

Metoclopramide

Mixtard

Morphine

Neomycinsulfate

Oxacillinsodium

Pantoprazole

PenicillinGsodium

Pharmorubicin

Phytonadion

Piperacillinsodium

Platinex

Potassiumchloride

Praplatin

Prochlorperazine

ScopolamineN-butylbromide

Sodiumbicarbonate

Somatostatinacetate

Streptomycin

Terbutalinesulfate

Vancomycin

Verapamil

LidocaineHCL

急救藥物

Adenosine

Amiodarone

Atropinesulfate

Calciumgluconate

Digoxin

Diphenylhydantoin

DobutamineHCL

Dopamine

Epinephrine

Furosemide

Heparinoids

Labetalol

Lidocaine

Magnesiumsulfate

Metoprolol

Morphine

Nitroglycerin

Nitroprussidesodium

Procainamide

Recombinatedtissueplasminogen

Sodiumbicarbonate

Vasopressin

Verapamil

8.內科常見技術：

（1）一般護理

a.體溫、脈搏、呼吸及血壓之測量

b.跌倒預防措施

c.病患約束

d.足部護理

（2）臨床各種穿刺術

a.協助腰椎穿刺

b.協助胸腔放液術

c.協助中心靜脈導管插入及測壓術

d.動脈血液氣體分析檢體收集法

e.靜脈血液分析檢體收集法

（3）臨床各種導管之護理

a.Port-A導管放置之護理

b.結束雙腔導管之護理

（4