中医内科临床诊疗指南尿频病膀胱过度活动症.docx

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中医内科临床诊疗指南尿频病膀胱过度活动症

中医内科临床诊疗指南——尿频病（膀胱过度活动症）

1范围

本指南提出了尿频病的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。

本指南适用于18周岁以上人群尿频病的诊断和防治。

本指南适合中医科、肾病科、老年病科、泌尿外科、中西医妇科、中医基层医师等相关临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

尿频病（膀胱过度活动症）overactivebladder

是以尿频为主症，或伴有小便灼热、滴沥不尽、尿失禁、神疲乏力、腰膝酸软、情志不舒等兼证的病证[1]。

主要病机包括肾气亏虚、心肾阴虚、脾肾气虚、脾虚气陷、肝气郁结、下焦湿热等，常见于西医膀胱过度活动症、尿道综合征等疾病。

3临床诊断

3.1中医诊断

参照国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语（国家标准GB/16751.2-1997）》和《中药新药临床研究指导原则》[1]。

3.1.1病名诊断

尿频病是以尿频为主症，或伴有小便灼热、滴沥不尽、尿失禁、神疲乏力、腰膝酸软、情志不舒等兼证的病证。

3.1.2证候诊断

参考《中药新药临床研究指导原则》[1]、《中医证候鉴别诊断学》[2]，分辨寒热、虚实、脏腑、气血，临床常见证候如下：

3.1.2.1肾气亏虚证

主症：

①尿频或尿急；②遗尿或小便失禁；③腰膝酸软。

次症：

①精神萎靡；②面色晄白；③尿后余沥不尽；④小便清长；⑤耳鸣、耳聋；⑥气短乏力；⑦带下稀白；⑧舌淡苔白；⑨脉细弱。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

本证相关证型包括肾气不固证、肾阳亏虚证。

3.1.2.2心肾阴虚证

主症：

①尿频或尿急；②心烦失眠；③五心烦热。

次症：

①小便灼热；②腰膝酸软；③心悸；④口干咽燥；⑤潮热盗汗；⑥口舌生疮；⑦健忘；⑧舌质红，苔少或无苔；⑨脉细数。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

本证相关证型包括肾精不足证、肝肾阴虚证。

3.1.2.3脾肾气虚证

主症：

①小便频数；②腰酸膝软；③食少便溏。

次症：

①余沥不尽；②神疲乏力；③面色萎黄；④耳鸣重听；⑤眩晕健忘；⑥形体消瘦；⑦舌质淡白⑧；⑨脉沉迟细弱。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

本证相关证型包括脾气亏虚证、脾肾阳虚证等。

3.1.2.4脾虚气陷证

主症：

①尿频或尿失禁；②下腹部或尿道下坠感；③倦怠乏力。

次症：

①尿后有余沥；②排尿无力；③纳少便溏；④形体消瘦；⑤脏器下垂；⑥舌淡红，苔薄白；⑦脉细弱。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

本证相关证型包括中气下陷证。

3.1.2.5肝气郁结证

主症：

①尿频或尿急；②情志抑郁；③胁肋胀痛。

次症：

①排尿不适；②尿频、尿急常与精神紧张、站立过久有关；③善太息；④乳房、少腹胀痛；⑤月经不调；⑥下腹部不适；⑦舌淡红，苔薄白；⑧脉细弦。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

3.1.2.6下焦湿热证

主症：

①尿频或尿急；②尿痛或尿道灼热；③口苦口黏。

次症：

①尿赤尿浊；②尿涩少淋漓；③尿血；④少腹拘急胀满；⑤口干不欲饮；⑥便秘或大便溏垢不爽；⑦舌红，苔黄腻；⑧脉滑数或濡数。

证候确定：

具备三项主症和≥三项次症即可诊断。

本证相关证型包括湿热下注证。

3.2西医诊断

膀胱过度活动症的西医诊断参照中华医学会泌尿外科分会《膀胱过度活动症临床指导原则》[3]。

3.3中医鉴别诊断

癃闭

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

癃闭的每日尿量少于正常甚或无尿排出，无尿频尿急表现。

4临床治疗与推荐意见

4.1辨证论治

4.1.1肾气亏虚证

病机：

肾元亏虚，膀胱气化失司，开合失度。

治法：

补益肾气，缩泉止遗。

推荐方药：

（1）金匮肾气丸[4-7]（出自《金匮要略》）加减（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb）。

常用药：

干地黄，山药，山茱萸，泽泻，茯苓，牡丹皮，桂枝，炮附子等。

（2）缩泉丸[8,9]（出自《魏氏家藏方》）加减（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb）。

常用药：

乌药，益智仁，山药等。

（3）桑螵蛸散[10-12]（出自《本草衍义》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IV）。

常用药：

桑螵蛸，远志，菖蒲，龙骨，人参，茯神，当归，龟甲等。

临证备要：

兼夜尿频者，选加加桑螵蛸、菟丝子、益智仁、乌药、山茱萸、山药等；若兼见肾阳亏虚者，可选加附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、鹿茸等以温补肾阳。

此型证候常需选加固脬缩尿药物：

桑螵蛸、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、石莲子、莲须、鸡内金、山萸肉等。

推荐中成药：

（1）金匮肾气丸[13]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb），每次4g，每日2次，口服。

（2）缩泉胶囊[14,15]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb），每次6粒，每日3次，空腹服用。

4.1.2心肾阴虚证

病机：

心肾阴虚，膀胱失约，开合失度。

治法：

滋补心肾，固摄缩泉。

推荐方药：

（1）六味地黄丸[16]（出自《小儿药证直诀》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

Ⅱa）。

常用药：

熟地黄，山萸肉，山药，泽泻，牡丹皮，茯苓等。

（2）清心莲子饮[17,18]（出自《太平惠民和剂局方》卷五）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IV）。

常用药：

黄芩，麦冬，地骨皮，车前子，炙甘草，石莲肉，茯苓，黄芪，人参等。

（3）知柏地黄丸[19]（出自《医方考》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IV）。

常用药：

熟地黄，山萸肉，山药，泽泻，牡丹皮，茯苓，知母，黄柏等。

临证备要：

临床可根据肾阴虚与心阴虚的偏盛而在选择方药时有所侧重，如以肾阴亏虚为主者可选用六味地黄丸为主，偏于心阴虚为主者选用清心莲子饮更为合适，阴虚火旺者选用知柏地黄丸更合乎病机。

兼夹心火者，酌加黄连、淡竹叶、木通、栀子、麦冬、牡丹皮、丹参、连翘等；兼虚烦不得眠者选加酸枣仁、茯神、灵芝、枸杞子、柏子仁等。

4.1.3脾肾气虚证

病机：

脾肾亏虚，膀胱气化失司，开合失度。

治法：

补益脾肾，固脬缩泉。

推荐方药：

（1）无比山药丸[20-22]（出自《千金方卷十九》）加减（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb）。

常用药：

山药，肉苁蓉，五味子，菟丝子，杜仲，牛膝，泽泻，干地黄，山茱萸，茯神，巴戟天，赤石脂等。

（2）八珍汤[23]（出自《瑞竹堂经验方》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIa）。

常用药：

人参，白术，茯苓，当归，川芎，白芍，熟地，甘草等。

临证备要：

常用补益肾气的药物如菟丝子、枸杞子、五味子、韭菜子、补骨脂等；常用健脾益气的药物如黄芪、党参、太子参、茯苓、山药、莲子、白术、白扁豆、甘草、大枣等；若兼心悸、惊悸不安者，可选加黄精、甘松、五味子、葛根、麦冬等。

推荐中成药：

尿畅舒胶囊[24,25]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

Ⅱa），每次4粒，每日3次，口服。

4.1.4脾虚气陷证

病机：

气虚下陷，膀胱气化失司，下元不固。

治法：

补中益气，升阳举陷。

推荐方药：

（1）补中益气汤[26-31]（出自《内外伤辨惑论》）加减（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb）。

常用药：

黄芪，炙甘草，当归，人参，橘皮，升麻，柴胡，白术等。

（2）升陷汤[9,32]（出自《医学衷中参西录》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

Ⅳ）。

常用药：

黄芪，知母，柴胡，桔梗，升麻等。

临证备要：

中气下陷证亦多兼肾虚不固证，故辨证属于本证候的患者，也应于上方加入补肾气、缩小便之品，如菟丝子、山萸肉、枸杞子、鹿茸、补骨脂、桑螵蛸、煅龙牡、芡实等。

4.1.5肝气郁结证

病机：

肝郁气滞，枢机不利，气化失常，开阖失司。

治法：

疏肝理气，解郁安神。

推荐方药：

（1）逍遥散[33]（出自《太平惠民和剂局方》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIa）。

常用药：

柴胡，白芍，当归，白术，茯苓，炙甘草，薄荷，煨姜等。

（2）柴胡疏肝散[23]（出自《证治准绳》引《医学统旨》方）（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IV）。

常用药：

柴胡，陈皮，川芎，芍药，枳壳，炙甘草，香附等。

临证备要：

兼失眠、多梦易惊者选加酸枣仁、合欢皮、茯神、龙齿、夜交藤、珍珠母、磁石等；兼精神抑郁，情绪不宁者选加郁金、香附、青皮、佛手、百合、合欢皮等；夹肝火者酌加龙胆草、黄芩、菊花、山栀、丹皮、夏枯草等。

4.1.6下焦湿热证

病机：

湿热下注，内蕴膀胱，膀胱失约，水道不利。

治法：

清热利湿，泻火通淋。

推荐方药：

（1）八正散[34-38]（出自《太平惠民和剂局方》）加减（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb）。

常用药：

车前子，瞿麦，扁蓄，滑石，栀子，甘草，木通，大黄等。

（2）导赤散[35]（出自《小儿药证直诀》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IV）。

常用药：

生地黄，木通，生甘草等。

（3）龙胆泻肝汤[34]（出自《医方集解》）加减（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIa）

常用药：

龙胆草，栀子，黄芩，通草，泽泻，车前子，柴胡，甘草，当归，生地等。

临证备要：

兼尿道刺痛重者选加生地黄、淡竹叶、灯芯草、通草、琥珀等；兼尿激惹症状严重者选加瞿麦、石苇、萹蓄、茯苓、车前子、琥珀等；兼血尿者选加小蓟、藕节、蒲黄、黄芩等。

推荐中成药：

（1）宁泌泰胶囊[32,39]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ⅰb），每次4粒，每日3次，口服。

（2）癃必舒片[40]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIa），每次3片，每日3次，口服。

4.2其他疗法

4.2.1针灸疗法

针刺治疗：

常用穴位：

关元、三阴交、肾俞、中极、中膂俞、水道、膀胱俞、会阳、大赫、委中等。

可采用手法针刺、电针，温针灸等，临床尚可选用的穴位有：

次髎、阴陵泉、气海、百会、曲骨、足三里等，以增强疗效。

[41-47]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ib）

灸法治疗：

采用艾条灸，隔药饼灸等。

常用穴位：

关元、气海、神阙、三阴交、中极，肾俞，膀胱俞等。

适用于阳虚证者。

[48-50]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIb）

耳穴贴压：

采用王不留行籽耳穴贴压，主穴选：

膀胱、尿道、肾、枕、脑点、神门。

两耳交替，按压至酸胀感。

[51]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIb）

穴位埋线：

采用植入法，将1～2cm2-0医用羊肠线放入埋线针前端，选取穴位后，刺入到相应深度，取得针感后，把医用羊肠线植入其中。

穴位选择：

①肾俞、中膂俞、三阴交、中极；②膀胱俞、足三里、会阳、关元。

[52]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

IIb）

穴位注射治疗：

用无菌注射器抽取山莨菪碱穴位注射，穴位选择：

关元、三阴交。

[53]（推荐强度：

有选择的推荐；证据级别：

Ⅲb）

4.2.2中药贴敷

药物制备：

主要成分：

麝香、淫羊藿、补骨脂、黄芪、辣椒按0.1：

2：

2：

2：

4比例加入氮酮、04膜加工制成200%天灸膏备用。

穴位选择：

肾俞、中级、关元。

操作方法：

穴位贴敷天灸膏，每次4小时，隔日一次。

[54]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ib）

4.2.3中医心理治疗

以中医的整体辨证观念为指导，针对患者的人格特征、心理特点、兴趣爱好、环境条件等主客观因素，灵活运用相应的心理治疗方法，如情志疗法、言语开导法、移情疗法、易性疗法等。

[55]（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ib）

4.2.4行为训练

临床医师应向患者推荐无风险并且适用于所有尿频病患者的行为训练方案，如膀胱训练、盆底肌训练、液体摄入管理等[56]。

有效的行为训练包括多项内容，其中最基本内容为：

改变排尿习惯（延迟排尿、定时排尿等膀胱训练，通过延迟排尿逐渐使每次尿量大于300ml）与控制排尿（盆底肌训练）。

其他行为训练内容包括：

自我监控（通过记录排尿日记）、适当锻炼、利用盆底肌闭合尿道或抑制尿急感、电刺激治疗、液体摄入管理、饮食控制、减肥及其他生活方式调节。

应根据患者的治疗需求及生活方式，制定个体化的行为训练方案。

应让患者认识到：

行为训练的疗效取决于患者参与的积极性及持久性，而且疗效的实现是阶段性的，症状的缓解可能时好时坏，要达到长期稳定的症状缓解，患者需长期坚持训练。

（推荐强度：

推荐使用；证据级别：

Ib）

5.预防与调护

保持规律的生活习惯，减轻生活工作压力，精神舒畅，劳逸结合，适当进行体育锻炼。

保持会阴部清洁，积极治疗各种妇科病，预防或避免过度的机械或化学刺激。

附录A

（资料性附录）

指南质量方法学策略

A.1临床证据的检索策略

应用系统方法检索证据，提供了检索证据的详细策略，包括使用的检索词、信息来源、文献涵盖的时间，中文检索词包括“尿频”、“尿道综合征”、“膀胱过度活动症”、“中医”、“中药”、“针灸”等34个，检索的数据库包括中外文大型生物医学数据库和文本文献及中国古代医籍等，包中国知网学术文献总库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国古代医籍和PubMed、CochraneLibrary；检索范围包括战国、秦、汉、晋、隋、唐、宋、金元、明清时期的文献。

检索2015年6月20日之前的文献资料。

证据的筛选依据统一的标准，选出拟进行证据评价的文献随机对照试验125篇，系统综述4篇，英文文献5篇；中医古籍文献16篇。

指南工作组遵循研究证据的科学性、真实性、可靠性、适用性原则，制定了文献纳入标准和排除标准，确定文献纳入的范围包括关于中医药治疗尿频病、膀胱过度活动症、尿道综合征的系统综述、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列及古代经典文献中有关治疗尿频、尿急的治则治法与方药等。

对于随机方法、分配方案隐藏、组间基线、疗程、观察指标、不良反应、统计学方法等存在缺陷或缺如的RCT及其他文献均予以排除。

A.2质量评价和证据强度

A.2.1文献质量评价

对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别作出文献评价。

所有证据使用结构性摘要表并按照本指南选用的分级体系评价小组来进行评价。

临床对照试验结合Cochrane（版本:

5.1.0）偏倚风险评价工具评价[57]，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的依据（Jaded量表见附件1）。

Jaded评分大于3分的有14篇。

非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。

评分指标共12条，每一条分为0~2分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。

0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。

选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。

文献总体质量较差，MINORS评分大于13分的有2篇。

A.2.2证据评价分级

参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。

此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。

证据分级标准

证据级别

具体描述

Ⅰａ

由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少

两种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致

Ⅰｂ

具有足够把握度的单个随机对照试验

Ⅱａ

半随机对照试验或队列研究

Ⅱｂ

病例对照研究

Ⅲａ

历史性对照的病例系列

Ⅲｂ

自身前后对照的病例系列

Ⅳ

长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法

Ⅴ

未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法

A.3推荐等级

参照证据分级工作组提出的推荐分级：

推荐使用：

有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于Ⅰ级证据）。

有选择性的推荐：

有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ、IV级证据）

建议不要使用：

大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）

禁止使用：

有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于I级证据）

A.4指南工具的评价

AGREE评测结果

包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。

4位专家对指南总体评价分别是5、6、6、6分，并愿意推荐使用该指南。

参考文献

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中国医药科技出版社,2002:

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87（Jadad量表评分1分）

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（1）:

69-70（Jadad量表评分1分）

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304（Jadad量表评分1分）

[13]王开尧,于美芝.中西医结合治疗老年女性膀胱过度活动症75例.人民军医,2014,57

（2）:

158-159（MINORS评分13分）

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420-421（Jadad量表评分1分）

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37（Jadad量表评分1分）

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[18]焦安贵.清心莲子饮加减治疗90例女性尿道综合征临床疗效观察.中医临床研究，2014,6（13）:

95-97（Jadad量表评分1分）

[19]潘立华,袁继云.知柏地黄汤加减治疗肾阴亏虚型女性尿道综合征50例.福建中医药,2012,6（43）:

35-36（MINORS评价8分）

[20]喻得海,曲志中.复方四逆散并葡萄糖酸钙、阿托品治疗非感染性尿道综合征.中国医药科学,2012,（14）:

65-66（MINORS评价7分）

[21]范慧胜.无比山药丸加减治疗慢性非感染性尿道综合征11例.中国中医药现代远程教育,2013,11（21）:

25（Jadad量表评分1分）

[22]刘旭东.无比山药丸合五苓散加减治疗尿道综合征46例观察.实用中医药杂志,2011,27

（1）:

15（Jadad量表评分1分）

[23]邓晓兰,杨彦,王继萍.无菌性尿频-排尿不适综合症临床治疗体会.四川中医,2005,23（11）:

66-67（MINORS评价6分）

[24]杨剑.尿畅舒胶囊对女性绝经后尿道综合征的临床与实验研究.成都中医药大学硕士学位论文,2007（Jadad量表评分6分）

[25]张永华,田英,田大力.尿畅舒胶囊对绝经后尿道综合征尿流动力学的影响.中国中医药信息杂志,2009,16（9）:

16-17（Jadad量表评分5分）

[26]黄敏,翟惟凯.翟惟凯主任医师治疗尿道综合征经验.长春中医药大学学报,2011,27（6）:

948-949（MINORS评价5分）

[27]蔡家璧.中医辨证治疗尿道综合征56例.上海中医药杂志,2002,36

（1）:

34（Jadad量表评分3分）

[28]金宏洁.中西医结合治疗女性尿道综合征43例.浙江中西医结合杂志,2010,20（11）:

708（Jadad量表评分3分）

[29]刘东梅.补中益气汤治疗尿道综合征的临床观察.四川中医,2010,（9）:

61-62（Jadad量表评分：

3分）

[30]李德了,吴捷,沈丽萍,等.补中益气汤治疗气虚下陷型膀胱过度活动症28例疗效观察.实用中西医结合临床,2012,12

（2）:

8-9（Jadad量表评分：

3分）

[31]刁金囡,董萍,王莹莹,等.朱辟疆治疗女性尿道综合征的经验.江苏中医药,2014,46（3）:

27-28（MINORS评价8分）

[32]王奋.中医综合治疗女性尿道综合征临床观察.中国中医药信息杂志,2010,7:

65-66（MINORS评价13分）

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74（Jadad量表评分1分）

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1