新版本电子病历质控系统操作说明doc.docx
《新版本电子病历质控系统操作说明doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版本电子病历质控系统操作说明doc.docx（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
新版本电子病历质控系统操作说明doc
v1.0可编辑可修改
资料类别：
操作手册
资料级别：
无
资料文件名：
新版质控系统操作说明手册.docx
数据用例文件名：
无
新版质控系统操作说明手册
资料拟订记录：
拟制:
岳华良日期:
2014-02-25
审核:
日期:
批准:
日期:
11
v1.0可编辑可修改
资料修订记录：
日期修订内容简述修订人审核人
22
v1.0可编辑可修改
前言
产品介绍
中联新版电子病历系统已经开发完成，并逐步进行完善和推广工作，但仅有的病历编辑及
管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要；2013财年初，产品中心、研发中心
共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行，开发与新版电子病历系统配套的电子病历质控系
统，形成完整应用，提高市场竞争力，为后续新版电子病历普及推广打下基础。
资料内容提要
1.新版质控系统业务流程介绍
2.新版质控系统各个流程操作说明
资料学习目标
熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作流程
阅读对象及建议阅读内容
33
v1.0可编辑可修改
对象角色
阅读基础
建议阅读内容
具有新版电子病历系统实施经验，
熟
实施人员
悉医院病历质控业务流程。
全文
临床病历书写经验，熟悉病历书写基
病历书写人员
本规范。
第4，9，10，11章节
质控医师/科室质控人员
熟悉病历质控业务
第5，6，10，12章节
病案质控人员
熟悉病历质控业务
第7，8，11章节
前言........................................................................................................................................................
3
产品介绍........................................................................................................................................
3
资料内容提要................................................................................................................................
3
资料学习目标................................................................................................................................
3
阅读对象及建议阅读内容............................................................................................................
3
目录........................................................................................................................................................
4
1
质控业务.........................................................................................................................................
6
1.1
业务流程.............................................................................................................................
6
1.2
业务人员角色.....................................................................................................................
7
2
系统参数说明.................................................................................................................................
8
3
质控规则管理.................................................................................................................................
9
3.1
质控方案管理...................................................................................................................
10
3.1.1
新增质控方案........................................................................................................
10
3.1.2
修改质控方案........................................................................................................
11
3.1.3
启用质控方案........................................................................................................
11
44
v1.0可编辑可修改
3.1.4
质控方案导入/导出
..............................................................................................11
3.1.5
质控方案引入........................................................................................................
12
3.2
质控规则管理...................................................................................................................
12
3.2.1
编辑分组................................................................................................................
12
3.2.2
新增规则................................................................................................................
13
3.2.3
修改/删除规则......................................................................................................
17
3.2.4
调整规则顺序........................................................................................................
17
4
病历自检.......................................................................................................................................
17
4.1
病人病历自查...................................................................................................................
18
4.2
本次质控缺陷浏览...........................................................................................................
18
4.3
缺陷历史记录...................................................................................................................
19
4.4
缺陷定位...........................................................................................................................
20
5
环节质控.......................................................................................................................................
21
5.1
自动检查...........................................................................................................................
22
5.2
人工检查...........................................................................................................................
22
5.3
病历查阅...........................................................................................................................
23
5.4
院级抽查/科级抽查.........................................................................................................
24
6
终末质控评分...............................................................................................................................
24
6.1
病历完成...........................................................................................................................
24
6.2
终末质控评分...................................................................................................................
25
6.3
病历提交与撤销...............................................................................................................
27
7
病历接收管理...............................................................................................................................
28
8
终末抽查管理...............................................................................................................................
29
8.1
终末抽查评分...................................................................................................................
30
8.2
抽查清单...........................................................................................................................
30
8.2.1
生成抽查清单........................................................................................................
31
9
质控清单.......................................................................................................................................
32
10
病历超时管理........................................................................................................................
33
55
v1.0可编辑可修改
10.1
超时申请........................................................................................................................
33
10.2
超时审批........................................................................................................................
34
11
病历召回管理........................................................................................................................
35
11.1
病历召回申请................................................................................................................
35
11.2
病历召回审批................................................................................................................
35
12
报表系统................................................................................................................................
36
1质控业务
1.1业务流程
病历修订
病历自查
缺陷清单
在线质控病历文件环节质控
病历完成终末质控病历提交/接收终末抽查
图1-1
1.在线质控
通过文档内容校验、文档书写任务设置、流程控制管理手段对病历进行质控。
66
v1.0可编辑可修改
文档内容校验：
在编辑病历过程中，通过文档校验动作，对文档内容进行
校验。
文档书写任务设置：
设置文档书写任务，包括书写时限、书写科室等。
流程控制管理：
通过文档依赖、超时管理等手段实现病历质控。
2.病历自查
病历书写人，按照既定的质控方案，对病人病历的质量进行自我检查，参照检查结果，对病历进行修改。
3.环节质控
在病人全部病历完成前，由相关的质控人员对病历进行抽查管理。
抽查管理的结果生成缺陷清单供病历书写人员参考，并进行修改。
4.终末质控
在病历提交到病案室前，由本科室的质控人员对本科室所有完成的病历进行质量控制。
终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改。
质控完成病历提交到病案室。
5.终末抽查
病案室质控人员对提交到病案室的病历进行病历质量抽查，按照一定的抽查规则生成抽查的对象。
终末抽查的结果生成缺陷清单供病历书写人进行参考，有书写人发起病历召回，读病历缺陷进行处理。
1.2业务人员角色
整个新版质控系统涉及的人员角色分析如下表格所示：
参与角色参与业务业务说明人员组成
1.病历自查
对已书写所有病历进行质量自
病历书写人2.病历召回申请临床医生查，发出超时、召回申请。
3.病历超时申请
77
v1.0可编辑可修改
1.
流程参数管理
系统关键参数设置、质控规则、
系统管理员、系统实
系统维护
2.
质控规则管理
3.
抽查规则管理
抽查规则设置及维护
施人员
1.
环节质控抽查
主任医师、住院总、
质控医师
2.
病历召回审批
环节质控及病历质控流程管理
医务科质控员、病案室
3.
病历超时审批
质控员
对运行病历逐一检查，审核每份
科室质控员
终末质控评分
出院病历质量并予以评分
主任医师、住院总
已提交病案室病历进行抽查，对被抽
病案质控员
终末抽查评分
查病历逐一审核病历质量并予以评
病案质控员
分
2系统参数说明
执行【电子病历管理】→【病历系统管理】→【系统设置】，在系统设置界面中选择【质
控设置】，点击工具栏【修改】按钮，进行质控系统参数设置，如错误!
未找到引用源。
所
示：
88
v1.0可编辑可修改
图2-1
1.文档先后依赖：
必须先书写某一份病历，才能书写另一份病历。
具体设置请参考新版电子病历系统设置。
2.超过文档书写时限限制新增：
新增超过书写时限的病历，系统自动检测超时申请记录，经审批允许，则在审批允许的期限内完成病历新增；如无超时申请记录，则新增超时病历时，自动弹出超时申请提示框。
3.主活动结束后N小时自动完成：
主活动结束（出院病人）在N小时后，病历自动完成，进入可质控状态。
4.文档接收后才允许终末抽查：
进行终末抽查前必须进行病历接收。
5.文档召回后N小时自动完成：
文档召回审批完成后，N小时后，病历状态自动完成。
6.其他参数：
文档档案命名、文档责任部门命名、文档责任人命名、主体当前状况命名等，作为系统参数，供系统窗口标题、菜单名称、按钮名称等调用。
3质控规则管理
99
v1.0可编辑可修改
3.1质控方案管理
新版质控系统的质控方案由质控规则和评分方案组成。
在质控业务流程中，医师自查、
环节抽查、终末质控评分、终末质控抽查等各个环节均使用同一质控方案。
同一质控方案
启用后，其余自动停止。
启用状态的质控方案，其质控规则、评分方案不可维护。
执行【电子病历管理】→【质控系统管理】→【质控规则管理】，进入质控规则管理模
块。
如错误!
未找到引用源。
所示。
图3-1
界面左侧为质控方案列表，已经启用的方案自动位于最前列，背景为蓝色高亮。
界面右侧中间为当前方案下的质控规则信息，包括分组信息、分组分值、规则描述、
扣分标准、判定方法等。
右侧下方为质控规则查看区域，显示当前质控规则的具体信
息。
3.1.1新增质控方案
质控规则管理界面，执行工具栏“新增方案”按钮，编辑方案名称、甲级下限、乙级
下限等信息，完成质控方案新增。
如错误!
未找到引用源。
所示。
1010
v1.0可编辑可修改
图3-2
3.1.2修改质控方案
执行质控规则管理界面中菜单栏“编辑”下“修改方案”菜单项，可以修改方案名称、
甲级下限、乙级下限等方案信息。
注：
已经在各个质控流程使用并产生了质控记录的方案不可修改。
3.1.3启用质控方案
选择需要启用的质控方案，执行质控规则管理界面菜单栏“编辑”菜单下“启用”菜
单项，完成
升级会员 