武汉市职工基本医疗保险知识.docx

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武汉市职工基本医疗保险知识

基本知识常识

一、武汉市医疗保险缴费和享受待遇的政策依据有哪些？

根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府164号令）、《市人民政府关于印发武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法的通知》（武政【2004】66号）、《关于灵活就业人员参加基本医疗保险若干问题的处理意见》（武劳社【2004】135号）、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政【2007】84号）、《武汉市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（武人社办【2012】43号）等各项医疗保险政策，武汉市城镇基本医疗保险参保单位和个人都必须按时足额缴纳各项医疗保险费才能享受医疗待遇。

二、医疗保险待遇期是如何规定的？

参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。

女职工享受生育保险的，参保单位必须缴满6个月。

三、城镇职工医疗保险费费能否拖欠？

欠费补缴后能否立即享受医保住院？

政策规定“用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠”、“用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇”，“用人单位违反本办法规定，拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿”、“用人单位和负责退休费发放的单位未按照本办法规定，代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿”。

因此，职工医疗保险费不能拖欠。

参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月的应缴职工医疗保险费，才能确保享受职工医疗保险待遇，中断和拖欠缴费不得享受医疗保险待遇。

灵活就业人员应特别注意：

连续欠缴超过2个月的，补缴后将有6个月的等待期，从补缴时开始，需连续缴费6个月，从第7个月开始才能恢复享受医疗保险统筹待遇。

参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过2个月，必须及时补齐欠费，补缴当月不能享受医疗保险统筹待遇，补缴次月可恢复享受医疗保险统筹待遇。

四、灵活就业参保人员发生不超过2个月的的欠费补缴后如何恢复待遇资格？

这种情况下，补缴到账且无其他欠费的，补缴当月不能享受医疗保险统筹待遇，补缴次月可恢复享受医疗保险待遇。

五、武汉市城镇职工医疗保险缴费与待遇资格管理手段是什么？

武汉市职工医疗保险参保缴费与待遇资格已实现数据系统自动化管理。

凡按照政策履行参保缴费义务的单位和个人，系统给予医疗保险待遇资格（统称“红名单”）。

参保人可以在武汉市职工医保定点医院持卡就医；反之，系统暂停其基本医疗保险统筹待遇资格。

社保卡使用

1.参保人员就医方式有哪几种？

职工医疗保险就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救、住院治疗。

2.职工医保个人账户是如何构成的，个人账户有哪些用途？

基本医疗保险个人账户是以参保人员名义建立的保险账户，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。

个人账户实行IC卡管理，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有。

凡单位核和个人按时足额缴纳医疗保险费后，个人账户按以下比例划入：

在职人员（含灵活就业人员）35岁以下、36至45岁、46岁至退休分别按缴费基数的3.1%、3.4%和3.7%比例划拨，退休人员70岁以下和71岁以上按本人上一年度月平均退休费（退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以上年度全市职工月平均工资的80%为基数）的4.8%和5.1%比例划拨。

个人账户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院的医疗费用中属于个人自付（不含个人自费）的费用。

3.大额医疗保险有哪些待遇？

一个保险年度内，参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院发生的医疗保险范围内费用超过基本医疗保险支付限额（24万元）后，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。

使用属于医保范围内类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。

大额医疗保险最高支付限额为30万元。

4.使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例是多少？

参保人员在门诊治疗重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院治疗时，使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按规定比例支付。

5.使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例是多少？

参保人员在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%，余额由医保基金按规定比例支付；使用国产置换材料个人支付35%，使用进口置换材料个人支付50%。

6.一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用是多少？

在一个保险年度内，参保人员门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用，基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。

超过基本医疗保险限额的费用，大额医疗保险年度最高支付限额30万元。

7.终止医疗保险人员个人账户余额如何处理？

基本医疗保险参保人员因出国（境）定居、死亡、转出本市外且个人账户无法转移的，可以申请个人账户余额一次性支付。

符合上述条件的，在办理终止医疗保险手续的二个月以后，由参保单位（灵活就业参保由本人或合法继承人）携带以下资料向所在辖区社保经办机构申请办理。

①填写完整的《医疗保险个人账户余额一次性支付申报表》；

②收款人与终止医疗保险人员关系证明资料（参保单位及所在辖区社保经办机构须核定继承人或收款人身份、继承人或收款人与终止医疗保险人员关系）；

③终止医疗保险人员“死亡证明”（复印件）或出国定居、调出市外的资料；

④收款人银行账号资料复印件（收款人需在汉口银行开设账户）；使用社会保障卡金融账户（汉口银行）的，则必须到银行柜台开卡激活该账户。

易地安置就医（施工一线或退休人员）

一、如何办理易地安置？

易地安置退休人员可申请办理医疗保险易地安置手续，申请人需书面申请，完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》，到所在辖区社保经办机构办理。

办理时需提供转入地户口转移证明或居住证复印件一份、身份证复印件二份、邮储银行卡或存折复印件二份。

易地安置退休个人账户采取委托银行支付或单位代发。

二、易地安置退休人员可以申请办理哪些就医项目的现金报销？

易地安置在异地定点医院门诊紧急抢救、住院和治疗门诊重症（慢性）疾病的医疗费用。

三、易地安置退休人员办理医疗保险报销需提供的资料有哪些？

1、社会保障卡（提供划入报销金额的银行卡）；

2、本人及代办人身份证复印件；

3、《武汉市社会保险医疗费用申报表》（盖公章，流动人员提供社会保障卡复印件。

申报表可到网址上下载使用）；

4、单位证明材料（盖公章）；

5、住院医疗费用发票及住院费用清单原件，出院小结、病案首页、门（急）诊病历、病理检查报告、长期医嘱、临时医嘱、手术记录和麻醉记录（手术患者附报）、外地医院等级证明；门诊重症提供处方及相对应的门诊病历。

6、《易地就医登记表》原件及复印件。

四、易地安置退休人员如何办理医疗保险保销手续？

可到所在辖区社保经办机构医疗保险待遇核审窗口办理。

五、易地安置退休人员办理报销后如何领取报销的医疗费？

各辖区社会保险经办机构完成受理、审核，在规定的时间内将业务帐表和申报资料提交至市医保中心。

市医保中心自收到各辖区社保经办机构提交的完整资料后15个工作日内拨付到账。

参保人员可凭本人社会保障卡和身份证到汉口银行领取报销款。

取款时，需修改原始密码（888888）。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医保中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。

住院及转院

1.住院起付标准是怎样规定的？

住院起付标准是参保人员住院时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。

超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。

住院起付标准为：

1社区卫生服务中心200元；

2一级医院400元；

3二级医院600元；

4三级医院800元。

在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。

享受低保待遇的重度疾病残疾人，免收住院起付标准费用。

2.参保人员住院有哪些待遇？

基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额（24万）以内的费用，按照医院等级和费用分段，医保基金按照不同比例支付。

（1）年度累计基本医疗保险内费用在10万元以内，医保基金比例分别为：

①社区、一级医院基金支付92%（在职）93.6%（退休）；

②二级医院基金支付89%（在职）91.2%（退休）；

③三级医院基金支付86%（在职）88%（退休）；

④享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例提高2%。

（2）年度累计基本医疗保险保险内费用10-20万元，医保基金支付96%；

（3）年度累计基本医疗保险保险内费用20-24万元，医保基金支付98%；

（4）使用属于基本医疗保险范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

3.跨保险年度住院费用如何结算？

参保人员跨保险年度住院的，应在每年的12月31日前结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额医疗费用发生所在年度分别计算。

4、参保人员如何办理转院申请？

参保人员在定点医疗机构就医，如因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治或因病情确需转到非定点医疗机构，由医院医保办通过医保系统向医保中心进行网上申报，医保中心在2个工作日内回复。

参保人员因病情危急，如急性心梗、脑梗、脑出血、急性外伤、急性中毒、急腹症紧急抢救病症在非定点医院（含异地医院）住院的，在住院治疗后5个工作日内到武汉市医保中心2楼服务窗口申报。

5、参保人员申请转院需提供哪些资料？

在定点医院通过网上申报的，不需要向医保中心提供资料。

参保人向市医保中心申报的，由参保单位或参保人员将转院或急救治疗经过写成情况说明，并加盖单位公章、门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查

）、120急救发票等资料。

6、参保人员如何得知转院申请审核结果？

市医保中心在受理参保人员转院申请的3个工作日内以短信或电话形式通知经办人审核结果。

7、已批准转院的参保人员如何就医？

已批准转院的参保人员到转院医院就医需要自行垫付医疗费用，待参保人员出院后一个月内，到市医保中心办理报销手续。

参保人员在同济、协和、中南、人民和广州军区武汉总医院和在外地医院住院治疗的，在出院后1个月之内到市医保中心2楼窗口办理报销手续，其余到所在辖区社保经办机构办理报销手续。

8、转院人员办理报销需要提供哪些资料？

（1）社会保障卡；

（2）本人及代办人身份证复印件；

（3）《武汉市社会保险医疗费用申报表》（申报表可到网址上下载使用）；

（4）住院医疗费用发票及住院费用清单原件，出院小结、病案首页、门（急）诊病历、病理检查报告、长期医嘱、临时医嘱、手术记录和麻醉记录（手术患者附报）、外地医院等级证明；

（5）工伤保险还需提供：

工伤认定书；生育保险还需提供：

生育保险就医登记表。

9.转院人员办理报销后如何领取报销的医疗费

市医保中心自收到参保人员提交的完整15个工作日内拨付到账。

参保人员可凭本人社会保障卡和身份证到汉口银行领取报销款。

取款时，需修改原始密码（888888）。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医保中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。

门诊治疗部分重症（慢性）疾病

一、哪些病症需申报门诊治疗部分重症（慢性）疾病？

正常缴费及医疗待遇正常的基本医疗保险参保人员患有下列疾病的，可向辖区社保处（分局）提出门诊治疗部分重症（慢性）疾病的资格申请：

1、重症疾病（7种）：

高血压Ⅲ期（伴心、脑、肾并发症）、糖尿病（伴感染或心、肾、眼、神经并发症）、重型精神病（包含精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗；

2、慢性病（19种）：

慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎肝硬变、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ期及以上、慢性肺源性心脏病

（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进（合并甲状腺毒性心脏病）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或者萎缩期的）、强直性脊椎炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森氏病及帕金森氏病综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神障碍的）。

二、申报门诊治疗部分重症（慢性）疾病有哪些程序？

大体分为申报、鉴定和审批三个程序阶段。

1.申报阶段

（1）由参保单位向辖区社保处（分局）申报，申报时间为每周星期一、星期二和星期三，申报时需提供：

①个人申请；

②本人身份证、社会保障卡的原件和复印件；

③近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料，包括：

门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告；

④近期2寸证件照5张。

（2）辖区社保处（分局）在接收申报资料后，对不符合申报条件的，退回给单位或本人；资料不齐全的，发给《鉴定材料收讫补正告知书》。

经受理的参保人员，社保处（分局）工作人员会统一填写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》（以下简称《鉴定审批表》），将证件照贴在审批表指定位置，社保处（分局）工作人员加盖钢印，并将《鉴定审批表》、个人申请、身份证和社会保障卡的复印件病历资料进行封装，贴上封条，交予参保人员。

参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。

当日不能完成受理的参保人员可于次日到辖区社保处（分局）查询申报受理情况。

2.鉴定阶段

（1）鉴定医院对能根据病历资料判断结果的，会直接进行鉴定。

（2）鉴定医院对需要进行医学检查在判断的，会通知参保人员，告知检查的时间、地点、检查项目、收费标准、应携带的资料以及应注意的事项。

（3）鉴定医院会在10个工作日内完成鉴定工作（病情复杂或存在较大争议的病例会延长3个工作日），并在3个工作日内将申报资料移交辖区社保处（分局）。

3.审批阶段

辖区社保处（分局）收到鉴定医院移交的资料后，会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。

审批通过后，参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药，并领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》；审批未通过的，辖区社保处（分局）会书面告知并退回申请资料。

三、门诊治疗部分重症（慢性）疾病如何就医？

参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》到定点医疗机构进行登记建档、就医。

产生的门诊重症医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。

四、门诊治疗部分重症（慢性）疾病可以变更定点医院吗？

可以变更定点医院。

参保人员须变更门诊重症定点医院的，应当从原定点医院取出《鉴定审批表》，并携带《鉴定审批表》、社会保障卡和重症病历到辖区社保处（分局）办理变更手续，变更后到新的定点医院医保办登记建档即可。

门诊重症定点医院原则上一年只能变更一次。

五、门诊治疗部分重症（慢性）疾病有哪些待遇？

参保人员持社会保障卡在定点医院门诊进行门诊治疗部分重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按照门诊治疗部分重症（慢性）疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。

部分门诊治疗部分重症（慢性）疾病病种（肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排次治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。

使用属于医保范围类的乙类药品或治疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

职工医疗保险卡使用一览表

范围

在武汉市范围内

不在武汉市范围内

类别

在职

退休

购药

个人持医保卡直接到

医保指定药店或医院刷卡购药、就医

出示医保卡，读卡进医保系统办理购买。

经本人申请、相关部门核准后，其医保个人账户的余额

可按规定划转至本人社会保障卡的金融账户中，

用于本人在安置地的就医和购药。

就医

或

住院

①出示医保卡，读卡进医保系统，交押金（一般都是门槛费）；

②发生费用录入系统，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，乙类先自付10%，再进入基本医疗，按照年度住院次数（大于1次门槛费减半）、医院级别（门槛费不同、统筹比例不同）；

③现金或银行卡结算（电脑系统自动计算出的应由自己支付的医疗费用部分）

1公司社保办先办理《易地就医登记表》审批到社保分局报备；

2就医或住院自行垫付全部医疗费用；

3一月后，把完整齐全的所需资料报辖区社保机构（公司社保办）待审；

4公司社保办集中汇总后，定期统一报社保分局核审；

5再提交市医保中心核定后银行付款。