重性精神疾病管理治疗工作用表.docx
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重性精神疾病管理治疗工作用表
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：
为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 社区（村、居委会）村
编号
姓名
性别
年龄
单位及职业
家庭详细地址和电话
户主
姓名
与户主关系
符合“线索调查问卷”第几条
诊断
诊断复核
精神科执业医师签名及日期
注：
1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年月日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年月日
诊断复核机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年月日
表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：
性别：
出生年月（公历）：
年 月日
现住址：
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 村 号
住院诊断：
住院病案号：
医院名称：
省（区、市）
知情同意书签字人姓名：
与患者关系：
患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇）
村 号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：
年 月 日
表1-4重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
患者姓名
性别
1男2女
出生日期
年月日
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
发病后对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次
4自伤___次5自杀未遂___次
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院次（含此次住院）
病案号
门诊：
住院：
住院诊断
诊断 确诊日期
住院用药
药物1：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
住院康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
疾病编码/处置编码
/
住院疗效
1痊愈2好转3无变化4加重
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次 次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
经治医生（签字）：
联系电话：
医院年月日
表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访原因①
死亡原因②
备注：
1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:
①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）：
。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：
自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：
中毒（精神药物、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：
。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
单位
人数
人次数
处置内容
危险行为
人
人次
自伤自杀行为
人
人次
急性或严重药物不良反应
人
人次
其他：
人
人次
处置措施
现场临时性处置
人
人次
精神科门诊/急诊留观
人
人次
精神科紧急住院
人
人次
精神科会诊
人
人次
其他科会诊
人
人次
其他措施：
人
人次
处置诊断
精神分裂症
人
人次
偏执性精神病
人
人次
分裂情感性精神病
人
人次
双相障碍
人
人次
其他：
人
人次
处置性质
自愿治疗
人
人次
保护性治疗
人
人次
强制性治疗
人
人次
处置对象来源
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
非本地常住居民
人
人次
处置费用
支付方式
自费
人
人次
免费
人
人次
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：
本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
单位
人数
人次数
处置内容
危险行为
人
人次
自伤自杀行为
人
人次
急性或严重药物不良反应
人
人次
其他：
人
人次
处置措施
现场临时性处置
人
人次
精神科门诊/急诊留观
人
人次
精神科紧急住院
人
人次
精神科会诊
人
人次
其他科会诊
人
人次
其他措施：
人
人次
处置诊断
精神分裂症
人
人次
偏执性精神病
人
人次
分裂情感性精神病
人
人次
双相障碍
人
人次
其他：
人
人次
处置性质
自愿治疗
人
人次
保护性治疗
人
人次
强制性治疗
人
人次
处置对象来源
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
非本地常住居民
人
人次
处置费用
支付方式
自费
人
人次
免费
人
人次
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：
本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书
接受应急医疗处置人员姓名：
性别：
年龄：
现住址：
省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 村 号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
1该人员为（疾病名称） 疾病的（患者 疑似患者）。
该人员在精神病态的影响下（已经 可能）出现（危险行为 自伤自杀行为）。
该人员的行为（已经 将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
2由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。
因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。
一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。
3以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：
），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。
精神科执业医师
（1）：
时间：
年 月 日 时
精神科执业医师
（2）：
时间：
年 月 日 时
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：
时间：
年 月 日 时联系电话：
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员
（1）：
警号：
时间：
年 月 日 时
公安机关公务人员
（2）：
警号：
时间：
年 月 日 时
联系电话：
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
患者姓名
性别
年龄
患者编号（非本地患者填身份证号）
第一处置地点
报告人
报告时间
报告途径
处置开始时间
处置结束时间
人员损伤
（若为自伤自杀需标注）
① 受伤人数：
人
② 死亡人数：
人
财物损失估计
元
执行人员
精神科医师1：
精神科护士1：
精神科医师2：
精神科护士2：
处置缘由
（划“√”）
① 出现危险行为
② 出现自伤自杀行为
③ 出现急性或严重药物不良反应
4其他情况：
主要处置措施
（划“√”）
① 现场临时性处置
② 精神科门诊/急诊留观
③ 精神科紧急住院
④ 精神科会诊
5其他科会诊
6其他措施：
诊断
1确定诊断：
2疑似诊断：
治疗性质
（划“√”）
1自愿治疗
2保护性治疗
③ 强制性治疗
资料移交
① 精神科门诊
② 精神科住院部
③ 基层医疗卫生机构
处置效果
① 完全达到目的
② 部分达到目的
③ 未达到目的
填报人：
填报时间：
年 月 日
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
报告期间：
自 年 月 日 至 年 月 日
单位
人数
人次数
处置内容
危险行为
人
人次
自伤自杀行为
人
人次
急性或严重药物不良反应
人
人次
其他：
人
人次
处置措施
现场临时性处置
人
人次
精神科门诊/急诊留观
人
人次
精神科紧急住院
人
人次
精神科会诊
人
人次
其他科会诊
人
人次
其他措施：
人
人次
处置诊断
精神分裂症
人
人次
偏执性精神病
人
人次
分裂情感性精神病
人
人次
双相障碍
人
人次
其他：
人
人次
处置性质
自愿治疗
人
人次
保护性治疗
人
人次
强制性治疗
人
人次
处置对象来源
当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
人
人次
非本地常住居民
人
人次
处置费用
支付方式
自费
人
人次
免费
人
人次
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：
本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：
报告人：
填报时间：
年月日
表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）
（卫生行政部门用）
督导地区：
省（区、市）督导时间：
年月日
市（地、州）督导组织单位：
区（县、县级市）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1
本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？
（要求提供原始文件，了解人员构成）
（1）已成立
（2）未成立
原始文件：
（1）有
（2）无
名称：
2
本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文件？
（要求提供原始文件）
（1）已制定
（2）未制定
（3）正在制定中
原始文件：
（1）有
（2）无
3
是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?
其工作职责？
（要求提供文件）
（1）已设
（2）未设
如已设，名称：
设在：
上一年度财政经费：
万元
4
本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？
（要求提供人员名单）
该机构编制：
人
现有人员共：
人
其中：
专职人兼职人
人员名单：
（1）有
（2）无
现有人员包括：
行政管理人员名
精神科医生名
精神科护士名
心理卫生人员名
其他人员名
5
本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？
其工作职责？
（要求提供文件）
精神卫生医疗机构名称：
机构编制病床数：
张
机构编制人员数：
人
上一年度补助经费：
万元
6
本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？
（要求提供参与机构的名单）
机构名单：
（1）有
（2）无
（1）已建立
（2）未建立
如已建立，参与的机构有：
省级医院：
个
市级医院：
个
区/县级医院：
个
社区卫生服务中心：
个
社区卫生服务站：
个
乡镇卫生院：
个
村卫生室：
个
居民委员会：
个
村民委员会：
个
二、工作管理
7
本级是否下发了年度工作计划？
（要求提供原始文件）
（1）是，下发日期
（2）否
原始文件：
（1）有
（2）无
8
本级是否组织开展人员培训？
（要求提供原始文件）
（1）是
（2）否
原始文件：
（1）有
（2）无
年，已举办期，培训人
培训主要内容：
9
本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评价？
（要求提供原始文件）
（1）是
（2）否
原始文件：
（1）有
（2）无
年，已开展督导/检查次
绩效考核/评价次
10
本级是否建立了《重性精神疾病管理治疗信息系统》？
（要求提供原始文件）
（1）是
（2）否
如是：
上一年度补助经费：
万元
督导员签字：
督导日期：
年 月 日
表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）
督导地区：
省（区、市）督导时间：
年月日
市（地、州）督导组织单位：
县（区、市）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？
（要求提供原始文件，了解人员构成）
（1）已成立，日期
（2）未成立
原始文件：
（1）有
（2）无
2
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？
（要求提供原始文件）
（1）已成立，日期
（2）未成立
形式：
（1）单独设置人数：
（2）与科（室）联合办公
3
是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？
（要求提供人员名单）
现有人员共：
人
其中：
专职人兼职人
人员名单：
（1）有
（2）无
（1）已成立，日期
（2）未成立
人员包括：
精神科医生名，其中：
主任医名，
副主任医名，主治医名，住院医名
精神科护士名，其中：
主任护师名，
副主任护师名，护师名，护士名
其他人员名，其中：
4
是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？
（要求提供人员名单）
人员名单：
（1）有
（2）无
（1）已成立，日期
（2）未成立
现有人员人，其中：
精神科医生名，精神科护士名，
其他人员名，为
专用电话：
（1）有，号码：
（2）无
5
是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？
（1）是，姓名：
（2）否
6
是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？
（要求提供人员名单）
人员名单：
（1）有
（2）无
（1）已建立
（2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生 名
精神科护士 名
社区全科医师/护士名
乡镇卫生院医师/护士名
乡村医生 名
警察 名
街道办事处/乡镇政府名
居委会/村委会人员 名
其他人员 名
二、经费情况
7
行政拨款：
本年度计划拨款：
万元
其中：
人员经费万元
工作经费万元
患者补助经费万元
上一年度共收到行政拨款：
万元。
其中：
（1）中央：
万元
（2）省级万元
（3）地市级：
万元（4）区县级万元
（5）街道/乡镇：
万元
8
机构自筹经费：
时间：
年，金额：
万元
来源：
9
科研合作经费：
时间：
年，金额：
万元
来源：
10
其他来源经费：
时间：
年，金额：
万元
来源：
时间：
年，金额：
万元
来源：
三、工作情况累积至：
年月日
11
登记重性精神疾病患者并建档
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