腰椎间盘突出症病例模板.docx

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腰椎间盘突出症病例模板

腰椎间盘突出症病例模板

入院记录

姓名：

性别：

年龄：

婚否：

籍贯：

民族：

***男/女性*岁已/未婚***省**市*族部职别：

住院日期：

病史采取日期：

病史记录日期：

病史陈述者：

可靠程度：

***省**市******200*-*-*200*-*-*200*-*-*患者本人可靠/不可靠

主诉：

腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。

现病史：

患者于**XX年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。

**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。

后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。

至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。

给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。

为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。

患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：

平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。

个人史：

生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。

*婚，爱人及子女***。

月经史：

**。

**

体格检查家族史：

家族中有/无传染病及遗传病史。

体温：

*℃脉搏：

*次/分呼吸：

*次/分血压：

*/*KPa

发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。

全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。

头颅有/无畸形，五官**。

眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。

耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。

鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。

唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。

颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。

胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。

心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。

腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。

肾区有/无叩击痛。

肛门及外生殖器**。

专科情况：

*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：

前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。

腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。

直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。

*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。

**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。

双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

化验及特殊检查

腰椎X线片（自带，20**-**-**）示：

腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。

腰椎CT（自带，20XX年-12-18）示：

椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

初步诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**，**）

2、发育性腰椎管狭窄（L**）

首次病程记录

200*-*-*

患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天于20XX年*月*日入院。

一、病例特点：

1、*年*性。

2、病史*年，有/无劳累病史。

3、患者于**XX年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。

**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。

后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。

至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。

给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。

为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。

患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

4、查体：

一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。

*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：

前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。

腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。

直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。

*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。

**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。

双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

5、辅助检查：

腰椎X线片示：

腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。

腰椎CT示：

椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

二、拟诊讨论：

患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。

依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。

三、初步诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**，**）

2、发育性腰椎管狭窄症（L**）

四、诊疗计划：

1、行术前常规血液检查。

2、行心电图检查。

3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***

**主治医师查房记录

20**-**-**

今日**主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。

依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。

尽快完善各项检查，择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***

***副主任医师查房记录

20**-**-**

今日***副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术.

/***

术前讨论

20**-**-**

讨论地点：

骨科医生办公室

参加人员：

***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。

***：

患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L**、L**椎间盘膨出，L**椎间盘突出，L**椎体骨质增生，核磁共振示L**间盘**突出，诊断腰椎间盘突出症（L**，**）明确。

可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

***：

同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

***：

依据病史、查体和检查，诊断明确。

手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。

术前准备要充分，备血400ML。

其他医师无不同意见。

/***

20**-**-**

患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。

查体：

一般情况可，心肺（―），余同前。

化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L**双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。

/***

术前小结

20**-**-**

患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20XX年*月*日入院。

入院查体：

一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。

*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：

前屈*

度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。

腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。

直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。

*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。

**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。

双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

入院诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**，**），2、发育性腰椎管狭窄症（L**）。

入院后检查无明显手术禁忌，拟于20**-**-**在**麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。

/***

手术记录

手术日期：

20**-**-**

术前诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**,**），2、发育性腰椎管狭窄症（L**）

术后诊断：

同上

手术名称：

腰**双侧椎板开窗髓核摘除术

手术者：

***、***、***、***

麻醉方法：

硬膜外

麻醉者：

***

手术经过：

麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰**椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉8毫米。

探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫**神经根。

将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。

探查椎管内无游离髓核。

盐水冲洗伤口，放置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。

术中清点敷料无误，出血约**ml。

/***

手术后病程记录

20**-**-**

患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

术中见***。

手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。

/***

20**-**-**

术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便**，24小时伤口引流量为**ml。

查体：

一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血，*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。

继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。

/***

20**-**-**

术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流量**ml。

查体：

一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。

*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。

今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。

继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。

20**-**-**

术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。

查体：

一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。

继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。

20**-**-**

术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。

查体：

一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。

今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。

患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。

/***/***/***

出院小结

20**-**-**

患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20XX年*月*日入院。

入院查体：

一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。

*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：

前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。

腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。

直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。

*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。

**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。

双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

入院诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**,**），2、发育性腰椎管狭窄症（L**）。

入院后检查无明显手术禁忌，于20**-**-**在硬膜外麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

手术顺利，术后给予抗炎、止血治疗，术后恢复好，术后*天拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。

患者要求出院，于20XX年**月**日出院，共住院*天。