医疗质量管理制度55371.docx

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医疗质量管理制度55371

医疗质量管理工作小组制度科室质量与安全管理小组工作记录 

第一部分科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分科室医疗质量与安全管理制度

第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责

第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）

第五部分科室质量与安全管理小组工作计划

第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录

第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法

第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度

质量与安全管理小组名单：

组长：

副组长：

组员：

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。

2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。

5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。

6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。

9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10、医疗制度、医疗技术：

①重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

②加强医疗质量关键环节的管理。

③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

11、病历书写：

①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

③体检的全面性和准确性。

④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。

⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。

处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。

⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。

12、护理及医院感染管理：

（1）各班职责落实情况；

（2）基础护理符合率及并发症发生率；

（3）专科护理到位情况；

（4）病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全；

（5）护理文书书写的规范性；

（6）急救药品、器械的管理；

（7）医院感染突发事件应急处理能力；

（8）医院感染散发病历报告落实情况；

（9）清洁、消毒、灭菌执行情况；

（10）手卫生与自身防护落实；

（11）.抗菌药物合理使用；

（12）一次性无菌物品是否按规范使用；

（13）多重耐药菌的预防与控制；

（14）医疗废物的管理；

（15）加强医院感染预防与控制的各项工作。

医疗质量管理小组职责

1.负责全科医疗、医技工作的质量监督和管理。

严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。

2.负责制定全科医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3.负责制定和完善全科医疗质量管理制度、持续改进方案对对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4.对全科医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。

5.审议制定有关医疗质量管理具体实施措施。

对全科医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

6.制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。

7.负责讨论、决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报主管院长和医务处。

8.负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识对开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全科医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则。

切实落实各项安全生产措施。

9.定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。

按医疗质量标准规范医疗每个环节，使质量水平不断提高。

10.对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法制教育。

加强消防安全，医疗安全监督，每年对职工进行消防安全知识培训。

安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法,加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用,在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。

在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

质量与安全管理学习

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法,加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用,在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。

在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

2017年度住院部质量控制计划

一．需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1．重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等。

7.治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。

处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1.各班职责落实情况。

2.基础护理符合率及并发症发生率。

3.专科护理到位情况。

4.病房管理情况，是否安静、整洁、舒适、安全。

5.护理文书书写的规范性。

6.急救药品、器械的管理。

7.医院感染突发事件应急处理能力。

8.医院感染散发病历报告落实情况。

9.清洁、消毒、灭菌执行情况。

10.手卫生与自身防护落实。

11.抗菌药物合理使用。

12.一次性无菌物品是否按规范使用。

13.多重耐药菌的预防与控制。

14．医疗废物的管理。

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二．改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一次，疑难病例讨论随时进行。

2017年住院部质量与安全管理小组工作计划

1.抗生素使用工作

2.住院医师规范化培训工作

3.科室消防安全及建立无烟病房工作

4.临床路径工作

5.手术质量与安全管理

6.病案质量监控管理制度

7.迎接等级评审工作部署

8.病案质量检查与十大安全目标学习

9.病案质量检查与三级医师负责制学习

10.抗菌药物处方专项总结会

11.年终工作总结制定下一年度工作计划

2017年度住院部质量控制计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等。

规范管理、规范医疗行为。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%；2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%；4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%；6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%；8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率100%（80-100分）；

10、门诊病历书写合格率≥90%以上

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率100%

14、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房。

病重自动出院请上级查房。

重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前、中、后谈话。

危重病人时随时谈。

特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话。

严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组和相关质控人员监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知。

将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：

1月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，规范书写手术安全核查书。

2月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录；病危通知书，抢救记录等。

6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份①谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，手术病人48小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份手术分级动态管理、考核、授权等

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈和总结。

每次检查后及时反，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理委员会会议反馈上把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案

2017年度住院部质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

2.病历书写中的及时性和完整性字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。

7.治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况。

2．基础护理符合率及并发症发生率。

3．专科护理到位情况。

4．病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全。

5．护理文书书写的规范性。

6．急救药品、器械的管理。

7．医院感染突发事件应急处理能力。

8．医院感染散发病历报告落实情况。

9．清洁、消毒、灭菌执行情况。

10．手卫生与自身防护落实。

11．抗菌药物合理使用。

12．一次性无菌物品是否按规范使用。

13．多重耐药菌的预防与控制。

14．医疗废物的管理。

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识