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第五单元 分娩期并发症
分娩期并发症
子宫破裂
产后出血
羊水栓塞
胎儿窘迫
第一节 子宫破裂
（一）先兆子宫破裂
病因（病史）：
梗阻性难产和宫缩剂使用不当
典型临床表现：
下腹部压痛
血尿
病理性缩复环（疤痕性破裂可无）
处理：
抑制宫缩+剖宫产
（二）子宫破裂
（1～4题共用题干）
A.胎先露部下降受阻
B.子宫瘢痕
C.手术创伤
D.宫缩剂使用不当
E.子宫对宫缩剂过于敏感
1.产时子宫破裂的主要原因为
2.自发性子宫破裂的主要原因为
3.产钳助产后出现子宫破裂的主要原因为
4.常规剂量的催产素引发子宫破裂的原因可能为
『正确答案』1.A；2.B；3.C；4.E
子宫出现病理性缩复环时的体征，下列哪项是恰当的
A.子宫下段增厚，膨隆，压痛明显
B.宫体肌肉菲薄
C.子宫下段膨隆，压痛明显
D.出现凝血功能障碍
E.胎心率无改变
『正确答案』C
对于完全性子宫破裂的临床表现，下列恰当的是
A.子宫出现强直性收缩
B.出现凝血功能障碍
C.病理性缩复环上升
D.产妇突然感到宫缩停止
E.胎心无变化
『正确答案』D
下面哪项不符合先兆子宫破裂
A.导尿时有血尿
B.出现病理性缩复环
C.胎心音快慢不一
D.已下降的胎儿先露部分上升，宫口回缩
E.子宫下段明显压痛
『正确答案』D
产程中下列哪项情况最易发生子宫破裂
A.软产道阻塞
B.胎儿脑积水
C.横位
D.额先露
E.高张性宫缩乏力
『正确答案』C
『答案解析』横位——绝对梗阻！
容易引起子宫破裂的胎儿发育异常有
A.脑积水
B.无脑儿
C.脊柱裂
D.唇裂
E.腭裂
『正确答案』A
『答案解析』脑积水——梗阻！
先兆子宫破裂与胎盘早剥所共有的临床表现
A.子宫呈板状硬，不放松
B.剧烈腹痛
C.伴有头盆不称
D.均有外伤史
E.都伴有多量阴道出血
『正确答案』B
鉴别诊断：
胎盘早剥
先兆子宫破裂
高危因素
常伴发重度子痫前期；
或有外伤史者
有头盆不称、梗阻性难产或剖宫产史
腹痛
发病急、腹痛剧烈、持续
强烈子宫收缩、烦躁不安
阴道出血
有内外出血、以内出血为主，阴道出血量与全身失血表现不成正比
少量阴道流血，可有血尿
子宫
子宫板样硬、有压痛、胎位胎心不清
有病理性缩复环、下段有压痛、胎位尚清
B超
可见胎盘后血肿
常无特殊变化
胎盘检查
早剥部分有凝血块、压迹
无特殊变化
（1～3题共用题干）
经产妇，孕36周，先兆子痫，单胎头位，合并右卵巢囊肿，入院时曾有外伤史，宫颈Bishop评分3分。
给予米索前列醇50μg阴道放置引产，间隔6小时，再次阴道放入米索前列醇。
产妇自述下腹绞痛，宫缩1～2分钟1次，持续50～60秒，强度（+），阴道出血较多，色鲜红，宫口开大1cm。
半小时后，产妇突然自述下腹剧痛，随即面色苍白，大汗淋漓，血压50／30mmHg，心率140次／分，弱，宫口全开，胎心无
1.此产妇哪项诊断的可能性最大
A.胎盘早剥
B.卵巢囊肿扭转
C.卵巢囊肿破裂
D.子宫破裂
E.肝破裂
『正确答案』D
2.首选的辅助检查是哪项
A.CT
B.阴道检查
C.B超
D.X线片
E.磁共振成像
『正确答案』C
3.首选的处理是哪项
A.抢救休克，同时及时剖腹检查
B.抢救休克，同时阴道毁胎
C.抢救休克，同时待死胎自然娩出
D.抢救休克，同时产钳分娩
E.抢救休克，同时吸引器分娩
『正确答案』A
『答案解析』此题出题模式：
胎盘早剥与子宫破裂的鉴别诊断
（1～3题共用题干）
急诊室抬来25岁妊娠39周初产妇，家属代述乡医院诊断为肩先露，嘱去大医院处理
1.立即检查产妇腹部，医师发现的异常情况应是
A.子宫呈纵椭圆形B.呈尖腹
C.出现病理缩复环D.子宫呈板状硬
E.胎心率减慢
『正确答案』C
2.经检查，诊断为嵌顿性肩前位，脱出的手确认为胎儿右手，此时的腹部检查结果应是
A.胎背朝向产妇腹壁，胎头在产妇腹壁左侧
B.胎背朝向产妇腹壁，胎头在产妇腹壁右侧
C.胎儿肢体朝向产妇腹壁，胎头在产妇腹壁左侧
D.胎儿肢体朝向产妇腹壁，胎头在产妇腹壁右侧
E.以上都不是
『正确答案』A
3.半小时后再检查：
胎心率136次／分，且规则，宫缩3～4分钟1次，持续40秒，入院后的处理原则应是
A.吸氧、左侧卧位送回胎手
B.待宫口开全行内转胎位术
C.行外转胎位术，转成纵产式
D.在深麻醉下行内倒转术
E.立即行剖宫产术
『正确答案』E
『答案解析』此题出题模式：
横产式肩先露+子宫破裂
（1～3题共用题干）
26岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩8小时入院。
查：
髂棘间径25cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径7.5cm。
枕右前位，胎心率134次／分，肛查：
宫口开大4cm，胎头为“O”，3小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1～2分钟1次，持续45秒，胎心率102次／分，子宫下段压痛明显，肛查宫口开大5cm
1.产程受阻的原因主要为
A.骨盆入口狭窄
B.扁平骨盆
C.中骨盆狭窄
D.骨盆出口狭窄
E.漏斗骨盆
『正确答案』D
2.最可能的诊断是
A.协调性子宫收缩过强
B.不协调性子宫收缩过强
C.不协调性子宫收缩乏力
D.先兆子宫破裂
E.重型胎盘早剥
『正确答案』D
3.应立即
A.即刻做宫缩应激试验，若异常行剖宫产术
B.停止静滴缩宫素，继续观察产程
C.立即肌注哌替啶或地西泮
D.立即行剖宫产术
E.等待宫口开全行产钳术
『正确答案』D
『答案解析』此题出题模式：
骨盆狭窄+子宫破裂
（1～2题共用题干）
A.子宫破裂B.先兆子宫破裂
C.胎盘早剥D.嵌顿性肩先露
E脐带脱垂
1.经产妇，临产16h，破膜18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2cm，胎头双顶径9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是
2.初产妇，临产5h，全腹痛1h，阴道少量出血。
检查血压80/50mmHg，脉搏120次/分。
腹部检查：
子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是
『正确答案』1.B；2.C
第二节 产后出血
产后失血量的评估方法：
一、称重法：
湿重–干重=失血量×血液比重（1.05g/ml）
二、容积法：
接血容器收集量杯测定。
三、面积法：
10cm×10cm=10ml。
四、根据休克程度估计：
适用于外院转诊未知失血量者。
休克指数=脉率÷收缩压。
出血指数的评估与休克指数丢失血量毫升数的关系：
休克指数失血量
＝0.5为正常值
＝1为轻度休克失血
1.0～1.5，失血量约为全身血容量的20%～30%；
1.5～2.0约为30%～50；
＞2.0以上，约为50%以上，重度休克
病因诊断——诊断步骤
1.胎盘娩出前出血
胎儿娩出后立即出血、色鲜红——软产道裂伤
稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离、粘连、滞留、嵌顿
2.胎盘娩出后出血
胎盘残留——检查有无胎盘残留或副胎盘
宫缩乏力——检查子宫收缩情况
关注：
有无凝血功能障碍
引起产后出血常见的胎盘因素不包括
A.胎盘滞留
B.胎盘钙化
C.胎盘粘连
D.胎盘残留
E.胎盘植入
『正确答案』B
【考点链接】胎盘因素引起的产后出血
症状：
胎盘娩出前多量阴道流血，多伴有宫缩乏力
胎盘因素包括
1.胎盘部分剥离
2.胎盘嵌顿
3.胎盘植入
4.胎盘粘连
5.胎盘胎膜残留
1.胎盘剥离不全
2.胎盘嵌顿
3.部分植入绒毛植入子宫肌层
4.胎盘残留
5.胎盘粘连
胎盘全部或部分粘连于子宫壁不能自行剥离，称胎盘粘连
常见原因：
内膜损伤（内膜炎症或多次人流）
胎儿娩出10分钟时，产妇出现阴道流血约200ml，用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露脐带回缩，此时接产者恰当处理方法应是
A.继续等待胎盘剥离
B.按压宫底用手牵拉脐带
C.按摩子宫刺激子宫收缩
D.徒手剥离胎盘后取出
E.静注缩宫素20U
『正确答案』D
【考点链接】
人工剥离胎盘术指征：
1.胎儿经阴道娩出后，30min胎盘仍未娩者；
2.胎儿娩出后不到30min，但阴道流血已达200ml者；
【考点链接】胎盘因素的处理
出现产后出血不易被立即发现的是
A.胎盘嵌顿
B.胎盘滞留
C.胎盘植入
D.胎盘粘连
E.胎盘剥离不全
『正确答案』A
经产妇，30岁，足月妊娠在家自然分娩，胎儿娩出1小时后胎盘未娩出而入院。
主诉产时顺利，娩出一个中等大小男婴，分娩至现在阴道出血量中等。
前次妊娠有人工剥离胎盘史，检查宫底平脐，轮廓清晰，膀胱空虚，宫口可容3指，软产道完整，脐带外露，胎盘未娩出最常见的原因可能是
A.胎盘完全性植入
B.胎盘粘连
C.胎盘剥离不全
D.胎盘嵌顿
E.胎盘剥离后滞留
『正确答案』B
G1P0，孕39周，产程进展顺利，自娩女婴，体重3200g，胎儿娩出15分钟阴道一阵出血200mL，即行人工剥离胎盘，手入宫腔感胎盘与宫壁界限不清，无法剥离。
患者产后出血的原因最可能的是
A.胎盘残留
B.胎盘粘连
C.胎盘植入
D.宫缩乏力
E.软产道损伤
『正确答案』C
初产妇，行产钳助产，胎儿娩出后即出现较多的阴道流血，子宫收缩佳，质硬，最适宜的处理是
A.注射宫缩剂
B.注射麦角新碱
C.输液、输血
D.输液、取胎盘、检查软产道，如有裂伤及时缝合
E.及时缝合会阴伤口
『正确答案』D
『答案解析』“产前助产”是原因，“儿出立即”是表现。
27岁初产妇，胎儿娩出后无阴道流血，胎盘娩出后阴道流血不断，时多时少，1小时内阴道流血量超过600ml，血压70／50mmHg，脉搏126次／分。
紧急措施应是
A.为宫颈裂伤，立即缝合
B.为阴道血肿，立即处理
C.检查凝血功能，并输纤维蛋白原
D.静注麦角新碱加强宫缩
E.手入宫腔探查
『正确答案』D
『答案解析』
本例为宫缩乏力所致出血，故选用子宫收缩药。
题眼“胎盘娩出后出血+阵发性出血”
26岁初产妇，因宫缩乏力致第二产程延长行产钳助娩，产后阴道流血量约800ml，诊为宫缩乏力所致，其主要临床表现应为
A.胎盘娩出后阵发性出血，量多
B.胎盘未娩出时出血不止
C.胎儿娩出后立即出血不止
D.胎盘剥离延缓而出血
E.胎盘娩出后出血无血块
『正确答案』A
『答案解析』宫缩乏力性出血为胎盘娩出后的出血。
初产妇，胎动消失2周，经处理娩出一死婴，已腐烂。
胎儿娩出后即开始出现持续不断的阴道流血，人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍无效果，出血不止，且无凝血块儿。
产后出血的原因可能是
A.胎盘剥离不全
B.子宫收缩乏力
C.宫内感染
D.凝血功能障碍
E.子宫破裂
『正确答案』D
『答案解析』题眼“无凝血块儿”，提示凝血功能障碍。
子宫乏力性产后出血，首选的处理是
A.压迫腹主动脉
B.按摩子宫并注射子宫收缩药
C.乙醛刺激阴道黏膜
D.双手压迫腹部，按摩子宫
E.子宫填塞纱布
『正确答案』B
有宫缩乏力的产妇应在胎儿什么部位娩出后立即肌注缩宫素10U，并继续静脉滴注缩宫素
A.胎盘
B.胎儿
C.胎头
D.胎肩
E.宫口开全
『正确答案』D
产后出血采用结扎盆腔血管止血时，首先
A.结扎卵巢动脉
B.结扎髂内动脉
C.结扎子宫动脉上行支
D.结扎阴道动脉
E.结扎子宫动脉下行支
『正确答案』C
软产道裂伤正确的是
A.宫颈裂伤多发生在6点及12点处
B.会阴Ⅱ度裂伤包括肛门外括约肌损伤
C.宫颈轻微裂伤会引起较多的出血
D.宫颈裂伤时应从裂伤的顶端开始间断缝合
E.会阴Ⅰ度裂伤仅为会阴皮肤及阴道黏膜损伤
『正确答案』E
【考点链接】会阴裂伤分为3度
Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血常并不严重
Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，出血较多
Ⅲ度肛门外括约肌已部分或完全断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多，但组织损伤严重
【考点链接】
1.外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。
2.在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。
用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并向外牵拉宫颈，便于缝合。
3.用1号肠线从裂口的顶端上0.5cm处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cm.如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎一针，作为牵引后再补缝上面的裂口。
4.术后用抗生素预防感染。
胎盘嵌顿在狭窄环以上可
A.应用子宫舒张药
B.按摩子宫
C.静脉全身麻醉
D.大刮匙清宫
E.排空膀胱
『正确答案』C
关于产后出血预防正确的是
A.宫口开全时肌注缩宫素10U
B.应在宫缩较强时娩出胎头
C.双胎妊娠，在第一胎肩部娩出后肌注催产素
D.胎儿娩出后，应用手按摩子宫帮助胎盘娩出
E.产后在产房密切观察宫缩及阴道流血情况2小时
『正确答案』E
（1～2共用题干）
初产妇，因第二产程延长，行左侧会阴切开及低位产钳助产，娩出3900g活婴。
产后2小时伤口疼痛，肛门坠胀并有便意，阴道流血量不多，体检：
贫血貌，血压96／66mmHg
1.本例可能性最大的诊断是
A.肠炎
B.宫颈撕裂
C.阴道后壁血肿
D.会阴Ⅳ度裂伤
E.以上都不是
『正确答案』C
2.此时应进行的处置项目是
A.肌内注射子宫收缩药
B.阴道镜检查
C.静滴广谱抗生素
D.肛门指诊
E.给予止血药
『正确答案』D
（1～4共用备选答案）
A.子宫收缩乏力
B.胎盘残留
C.软产道损伤
D.凝血功能障碍
E.子宫内翻
1.反复多次人工流产或清宫可致
2.急产可导致
3.急性重型肝炎分娩时可致
4.胎盘未剥离时，过早过度用力牵拉脐带可致
『正确答案』1.B；2.C；3.D；4.E
（1～3共用备选答案）
A.胎盘剥离不全
B.子宫胎盘卒中
C.凝血功能障碍
D.宫缩乏力
E.软产道损伤
1.胎盘娩出前断续大量阴道出血，暗红色，有血块
2.胎盘娩出后阴道大量出血，宫体软，伴轮廓不清
3.胎儿娩出后持续阴道流血，鲜红色
『正确答案』1.A；2.D；3.E
（1～3共用备选答案）
A.胎盘残留
B.胎盘粘连
C.胎盘剥离不全
D.胎盘嵌顿
E.胎盘植入
1.第三产程中，子宫不协调性收缩（或应用子宫收缩药不当）可造成
2.胎盘未完全剥离时过早挤揉子宫可造成
3.胎盘与子宫壁界限不清
『正确答案』1.D；2.C；3.E
第三节 羊水栓塞
定义：
由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合征。
特点：
起病急骤、来势凶险
临床经过：
急性休克期、出血期、肾衰竭期
典型病例三阶段按顺序出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克。
初产妇，26岁，孕40周。
临产后宫缩强，宫口开大9cm时自然破膜，破膜后突然发生呛咳，呼吸困难、发绀，血压下降，最可能发生的情况是
A.子宫破裂
B.前置胎盘
C.羊水栓塞
D.胎盘早剥
E.胎膜早破
『正确答案』C
【考点链接】羊水栓塞的诊断：
羊水栓塞第一个阶段休克一般发生于
A.活跃期开始
B.潜伏期结束
C.临床开始
D.第一产程末、第二产程宫缩较强时
E.第一产程末
『正确答案』D
抢救羊水栓塞的首要措施是
A.纠正DIC及继发纤溶
B.纠正呼吸循环衰竭
C.纠正肾功能衰竭
D.立即终止妊娠
E.切除子宫
『正确答案』B
『答案解析』即：
抗休克，先过休克的“第一关”。
诊断羊水栓塞的依据为
A.出现呼吸困难，发绀
B.心电图示右心房、右心室扩大
C.下腔静脉血镜检到羊水成分
D.凝血功能异常
E.胸部X线片双肺有阴影
『正确答案』C
羊水栓塞的胸片诊断
A.双肺弥漫阴影，右心扩大
B.双肺弥漫阴影，左心扩大
C.双肺弥散性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，右心扩大
D.双肺弥散性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，左心扩大
E.双肺弥散性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，双心扩大
『正确答案』C
羊水栓塞时羊水进入母体的途径是
A.下肢静脉
B.阴道静脉
C.卵巢静脉
D.子宫静脉
E.宫颈黏膜静脉
『正确答案』E
羊水栓塞的病理生理表现不包括下列哪项
A.过敏性休克
B.急性肾衰
C.全身小动脉痉挛
D.肺动脉高压
E.弥散性血管内凝血（DIC）
『正确答案』C
【考点链接】羊水栓塞的病理生理
羊水中有形物质
（胎质、粘液、毳毛、胎便、蜕膜）
下述哪项不是羊水栓塞的抢救措施
A.抗循环衰竭
B.抗呼吸衰竭
C.纠正DIC及继发纤溶
D.抗过敏治疗
E.在第一产程时，应加强宫缩
『正确答案』E
【考点链接】羊水栓塞的处理：
（1～3共用备选答案）
A.应立即考虑剖宫产以去除病因
B.在抢救产妇的同时，可及时阴道结束分娩
C.应立即行子宫切除
D.在抢救休克后行子宫切除
E.即使在休克状态下，亦应在抢救休克同时行子宫切除
1.DIC在第一产程发病
2.DIC在第二产程发病
3.对无法控制的产后出血
『正确答案』A,B,E
【考点链接】羊水栓塞的处理——产科处理
下面哪项不是羊水栓塞最初阶段的紧急处理
A.给予盐酸罂粟碱，解除肺动脉高压
B.立即静脉注射地塞米松20mg
C.正压供氧
D.应用低分子右旋糖酐补充血容量
E.应用利尿药
『正确答案』D
『答案解析』羊水栓塞一开始的休克为分布性休克，而非低血容量性休克！
（1～5共用备选答案）
A.减轻肺水肿，改善脑缺氧
B.解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛
C.消除急性肺水肿，并防治急性肾衰竭
D.对抗DIC的高凝阶段
E.纠正酸中毒
1.利尿药2.肝素3.解痉药
4.吸氧5.碱性药物
『正确答案』C,D,B,A,E
第四节 胎儿窘迫
核心考点：
急、慢性窘迫的诊断、处理、病理生理。
胎儿缺氧的初期表现为
A.胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分
B.胎心率＜120次/分，尤其是＜100次/分
C.胎心率＜90次/分
D.胎心率＞200次/分
E.羊水Ⅲ度胎粪污染
『正确答案』A
【考点链接】胎儿窘迫的临床表现
（1）急性胎儿窘迫
胎动：
频繁→减弱→消失
胎心率变化：
先快后慢
1）缺氧初期胎心率增快：
＞160次/分，＞180次/分
2）缺氧后期胎心率减慢：
＜120次/分，＜100次/分
3）酸中毒：
PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg
（可反映缺氧的程度）
胎儿电子监护异常
①NST无反应型；
②基线胎心率＞160bmp或＜120bpm持续10分钟以上；
③基线变异频率≤5bpm；
④CST可见频繁重度变异减速或晚期减速。
羊水胎粪污染：
Ⅰ浅绿色→轻度缺氧
Ⅱ黄绿色→中度缺氧
Ⅲ棕黄色→重度缺氧
慢性胎儿窘迫的表现不包括
A.胎动减少或消失
B.胎儿电子监护异常
C.胎儿生物物理评分低
D.胎盘功能正常
E.羊水胎粪污染
『正确答案』D
【考点链接】急、慢性窘迫的病理生理
属于急性胎儿窘迫的项目，正确的是
A.臀先露，Ⅰ度羊水粪染
B.头先露，胎儿娩出时臀部有胎粪
C.头先露，羊水Ⅲ度粪染
D.胎心率120次/分
E.胎心率160次/分
『正确答案』C
【考点链接】
羊水粪染的原因——胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肛门括约肌松弛，胎粪入羊水。
§羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫；
§羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩；
§羊水轻度污染，胎心监护有异常，应诊断为胎儿窘迫
孕妇，25岁，妊娠39周，上午8点开始阵发性宫缩，10点胎膜破裂，下午16时肛门检查：
宫口已开全，胎头先露，胎位LOA，胎头颅骨最低点在坐骨棘水平以下3cm，胎心率100次/分，羊水呈草绿色，黏稠。
应如何处理
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