关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇.docx
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关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇
关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇
有关问题的通知
青医保字〔2020〕15号
各区、市医疗保障局，各医保经办机构，各定点医药机构：
为进一步加强社会医疗保险管理工作，更好地保障参保人的基本医疗需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》（市政府令第235号）等有关规定，结合国家、省医保局有关要求，我市原门诊大病保障制度统一规范为门诊慢特病保障制度。
有关问题通知如下：
一、门诊慢特病病种
门诊慢特病保障制度实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种（门诊慢特病病种及限额标准见附件1）。
二、门诊慢特病费用结算
（一）门诊慢特病病种核准日期前的医疗费用不纳入基本医疗保险统筹结算。
（二）门诊慢特病定点医药机构变更前，需与原机构结清医疗费用，并办理迁出手续。
然后到拟转入的机构办理迁入手续。
迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。
（三）参保人门诊慢特病治疗，在一个年度内单独设立一个起付标准。
其中，精神病患者取消门诊慢特病起付标准。
初次办理门诊慢特病的，自核准日期起至本年度末不足12个月的，根据剩余月数核定个人负担起付标准及统筹金支付限额标准（见附件2）。
（四）门诊慢特病定点在两家或两家以上定点医药机构的参保患者，在各定点医药机构的医疗费未达到起付标准前，可纳入统筹的医疗费累加计算，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。
统筹支付前已累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
（五）一个年度内变更定点医药机构的门诊慢特病参保患者，由较低一级定点医药机构变更到较高一级定点医药机构的，结算时按较高一级定点医药机构的起付标准执行。
门诊慢特病参保患者由较高一级定点医药机构变更到较低一级定点医药机构的，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。
统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
（六）尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、精神病、结核病的门诊慢特病患者，一个年度内住院和门诊慢特病只负担一个起付标准，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。
其中，门诊慢特病统筹支付前已累计起付标准的金额可折抵住院起付标准金额。
统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付；年度内上述病种门诊慢特病核准日期前的住院起付标准，由患者自行负担。
（七）参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内的门诊慢特病医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下比例支付：
职工社会医疗保险参保人门诊慢特病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。
居民社会医疗保险参保人门诊慢特病治疗，在社区、一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。
成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。
超过病种限额标准以上的部分，在社区、一级定点医疗机构支付比例为30%；在二、三级定点医疗机构不予支付。
（八）职工社会医疗保险参保人，患白血病、恶性肿瘤放化疗门诊慢特病患者，在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例，退休（职）前分别为90%、88%、86%；退休（职）后分别为95%、94%、93%；患尿毒症透析治疗、器官移植门诊慢特病患者在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例分别为95%、94%、93%。
居民社会医疗保险参保人，患白血病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植门诊慢特病患者，在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例，一档缴费的成年居民分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。
患精神病门诊慢特病的二档缴费成年居民，在二级定点医疗机构统筹金支付比例为70%。
恶性肿瘤放化疗包括：
恶性肿瘤放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗肿瘤内分泌治疗及其他静脉抗肿瘤治疗。
（九）再生障碍性贫血参保患者的门诊输血（含成分输血）费用，不列入病种支付限额。
（十）特供药店的起付标准及支付比例按照一级定点医疗机构执行。
（十一）参保人使用目录内特供药品，一个年度内，在定点医疗机构和特供药店发生的门诊慢特病医疗费用累加计算。
门诊慢特病核准病种中包含恶性肿瘤、白血病、肢端肥大症、血友病4种病种之一的，起付标准按照先统筹支付的定点医药机构对应的标准执行，支付比例执行实际发生费用定点医药机构的标准。
门诊慢特病核准病种为其他病种的，起付标准和限额标准按照该病种定点医疗机构对应的标准执行；支付比例执行实际发生费用定点医药机构的标准，其中超过限额标准以上的部分，支付比例执行该病种定点医疗机构的标准。
（十二）门诊慢特病参保人短期离开本市辖区需带药的，带药量在2个月之内的，即时联网结算；超出2个月以上部分，先由参保人全额垫付，至带药终止时间，经定点医药机构审核参保人资格待遇等信息无误后，可联网补报。
（十三）门诊慢特病患者因核准病种急诊转住院治疗的急诊费用、急诊留观治疗的费用不得纳入门诊慢特病结算，但其中因核准门诊慢特病病种发生的急诊留观费用不足起付标准的，可纳入门诊慢特病结算。
参保人在异地医疗保险定点医院发生的除急诊留观（超过24小时）或急诊转住院以外的急诊费用，参照本市管理。
（十四）参保人住院治疗、长期医疗护理治疗（巡护除外）期间不得同时发生门诊慢特病费用。
（十五）在特供药店结算的目录内特供药品，因定点医院原因造成违规结算的，涉及的违规费用从定点医院拨付金额中扣除。
因特供药店审核把关不严等原因造成违规结算的，涉及的违规费用从特供药店拨付金额中扣除。
三、门诊慢特病费用审核
市、区（市）医疗保障经办机构负责本辖区定点医药机构门诊慢特病费用审核，以下医疗费不予支付。
1.与核准病种无关的治疗及检查费用；
2.处方、诊疗项目及相关费用明细与门诊慢特病病历医嘱、检查检验报告单不相符的费用；
3.不符合医疗文书规范涉及的费用；
4.不按照“三个目录”标准收取的费用；
5.不按照规定的比例结算的费用；
6.门诊慢特病年开药量与本年度住院、门诊统筹、长期护理合并计算后，超出12个月用药量的费用；
7.西药和中成药超说明书限定范围或药量的费用；
8.相同功效的中成药或中医治疗重复使用的费用；
9.中药饮片超过《药典》规定的最大用量或未遵循中医辩证施治原则的费用；
10.器官移植术后抗排异、尿毒症透析、血友病患者未定期检测血液相关指标，不及时调整用药剂量，超量用药的费用；
11.生长激素治疗类矮身材疾病参保人超过18岁或X线检查显示男孩骨龄>16岁、女孩骨龄>14岁，和（或）生长速率<2cm/年，使用重组人生长激素的费用；
12.预防性诊疗涉及的药品、检验检查、治疗项目的费用；
13.对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的，以及非病情所需，仅为慈善机构赠药要求提供的检查、检验项目的费用；
14.非医保医师接诊，或超出医保医师从业范围的费用；
15.门诊慢特病治疗中自费或部分自费的药品及诊疗项目未经参保患者或其家属签字认可的费用；
16.其他不符合医保支付范围的费用。
四、其他
本通知自2020年12月31日起执行。
《关于进一步完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（青医保字〔2019〕12号）同时废止。
附件：
1.门诊慢特病病种及统筹金年度支付限额标准
2.门诊慢特病统筹金年度支付限额标准说明
青岛市医疗保障局
2020年12月28日
附件1
门诊慢特病病种及统筹金年度支付限额标准
序号
病种
统筹金支付限额
（元）
1
高血压病合并心、脑、肾等并发症
3500
2
脑卒中后遗症
2500
3
慢性心功能不全
3800
4
支气管哮喘
2200
5
糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症
3500
6
特发性肺纤维化
2500
7
再生障碍性贫血
3800
8
支气管扩张症
2500
9
肾病综合征
5000
10
慢性肾功能不全
6000
11
心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗
3000
12
类风湿性关节炎（活动期）
4000
序号
病种
统筹金支付限额
（元）
13
系统性红斑狼疮
6000
14
癫痫
2000
15
帕金森氏病
2500
16
肢端坏疽
3000
17
股骨头缺血性坏死
2500
18
自身免疫性肝病
6000
19
慢性乙型病毒肝炎、肝硬化
8000
20
干燥综合征
6000
21
强直性脊柱炎
4000
22
克罗恩病
4000
23
戈谢氏病
2000
24
溃疡性结（直）肠炎
4000
25
艾滋病
8000
26
中重度慢性阻塞性肺病
3000
序号
病种
统筹金支付限额
（元）
27
精神病
28
尿毒症透析治疗
29
恶性肿瘤
30
器官移植
31
白血病
32
溶血性贫血
33
颅内良性肿瘤综合治疗
34
骨髓增生异常综合征
35
真性红细胞增多症
36
原发性血小板增多症
37
原发性骨髓纤维化
38
过敏性紫癜并肾病
39
原发性免疫性血小板减少症
40
重症肌无力
序号
病种
统筹金支付限额
（元）
41
尿崩症
42
皮质醇增多症
43
原发性醛固酮增多症
44
结节性多动脉炎
45
白塞氏病
46
系统性硬化症
47
多发性（皮）肌炎
48
慢性丙型病毒性肝炎
49
肢端肥大症
50
脂膜炎
51
多发性硬化
52
运动神经元病
53
结核病
54
肝豆状核变性
序号
病种
统筹金支付限额
（元）
55
血友病
56
原发性肺动脉高压
57
苯丙酮尿症
58
生长激素治疗类矮身材疾病
59
原发性免疫球蛋白缺乏症
附件2
门诊慢特病统筹金年度支付限额标准说明
一、本说明适用于自2020年12月31日以后起始年度的门诊慢特病患者。
二、公布的59种门诊慢特病病种中，没有限额标准的病种，暂不实行限额管理。
若同时患有限额病种和非限额病种，也不实行限额管理。
三、本标准中所指“限额”是指一个年度内核准病种门诊治疗统筹金支付的最高数额，不含全额自费、部分自负、起付标准、支付比例等统筹金不予支付部分。
四、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定：
（一）定点在同一家定点医药机构：
多病种限额=基础限额+增加限额
基础限额：
按照就高的原则，以病种限额最高的作为基础限额。
增加限额：
将其余病种限额相加后测算增加额：
2000元以下（含2000元）增加1000元；2000元至3000元（含3000元）增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。
例一：
某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症；支气管哮喘。
基础限额：
取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元；
增加限额：
支气管哮喘限额2200元，增加限额标准在2000元至3000元（含3000元）之间，故增加限额1500元。
该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。
例二：
某患者核准病种为慢性肾功能不全；支气管扩张；帕金森氏病。
基础限额：
取慢性肾功能不全限额6000元；
增加限额：
支气管扩张限额2500元，帕金森氏病限额2500元，合计5000元，增加限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。
该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。
（二）定点在两家或两家以上定点医药机构：
同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊慢特病患者，病种限额分别核定。
五、同时患有同一疾病多种并发症，按以下规定执行：
冠心病合并心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗或慢性心功能不全，取消原冠心病病种。
脑卒中后遗症、冠心病合并高血压或糖尿病，核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症或糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，取消脑卒中后遗症、冠心病病种。
慢性肾功能不全患者需行规律透析，增加尿毒症透析病种，原慢性肾功能不全病种取消；尿毒症透析患者已行器官移植增加器官移植病种，原尿毒症透析病种取消；若移植肾失功达慢性肾功能不全或需再次行规律透析，增加慢性肾功能不全、尿毒症透析病种，原器官移植病种不变。
六、核定门诊慢特病一个年度个人负担起付标准及统筹支付限额标准有以下几种情况：
初次办证：
根据患者上报材料核准病种，然后根据病种核定一个年度内个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
如本年度剩余时间不足12个月，根据剩余月数核定个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
待年度期满门诊慢特病资格年度审核时重新核定新年度门诊慢特病个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
例：
某患者于2020年3月1日初次办证，定点医院为二级医院，核定一个年度统筹金支付限额为3000元。
初次办证时本年度剩余10个月到期。
核定本年度门诊慢特病个人负担起付标准为500×10/12=417元；
核定本年度门诊慢特病统筹支付限额标准为3000×10/12=2500元；
待年度期满审核时，重新核定新年度门诊慢特病个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
年度审核：
年度审核时根据选定的定点医药机构级别确定一个年度内个人负担起付标准，根据核准的病种确定本年度统筹支付限额标准。
增加病种：
患者病情变化需要增加病种，选定的定点医药机构不变，起付标准不变，统筹支付限额标准根据年度内剩余月份给予相应增加调整。
例：
某患者原病种为高血压合并心、脑、肾等并发症，一个年度门诊慢特病统筹支付限额为3500元，办理增加新病种支气管哮喘时本年度尚有4个月到期，根据新病种的限额标准，核定一个年度门诊慢特病统筹支付限额增加1500元，最终核定该患者本年度门诊慢特病统筹支付限额标准为3500+1500×4/12=4000元。
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