版双胎妊娠临床处理指南全文更新.docx
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版双胎妊娠临床处理指南全文更新
2020版：
双胎妊娠临床处理指南（全文更新）
前 言
2015年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。
2015双胎指南第1部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5年（尤其是近2~3年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。
本指南更新中的推荐/证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。
如果发现临床研究证据的质量优于2015双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3部分内容。
第1部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。
一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐
（一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
问题1：
无创产前检测（non-invasiveprenataltest,NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？
【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA（cell-freefetalDNA,cffDNA）筛查21-三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
（推荐等级B）
2019年，英国胎儿医学基金会（FetalMedicineFoundation,FMF）采用母体血浆cffDNA对997例孕10周~14周+1的双胎妊娠进行18-、21-和13-三体的筛查，首次检测失败率为10.5%。
其中，双绒毛膜双胎检测失败率（11.3%）高于单绒毛膜双胎（4.9%）及单胎妊娠（3.4%）。
该研究发现，孕妇年龄、体重、种族、双胎绒毛膜性、受孕方式、血清游离β-人绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血浆蛋白-A浓度是检测失败的独立预测因素。
双绒毛膜双胎检测失败率高于单胎的主要原因可能与参与此研究的双绒毛膜双胎多为辅助生育技术受孕，且多为初产妇有关[1]。
首次检测失败的孕妇接受了重复检测，最终成功获得NIPT结果的人群中，21-、18-和13-三体的检出率分别为16/17、9/10和1/2，总筛查特异度为99.4%（962/968）[2]。
（证据等级Ⅱb）将FMF的这项临床研究[2]与另外7项相关临床研究（均为前瞻性队列研究，共3807例双胎妊娠）做meta分析发现，21-三体（8项研究、3774例双胎）和18-三体（5项研究、3101例双胎）的检出率（OR值及其95%CI）分别为98.2%（83.2%~99.8%）和88.9%（64.8%~97.2%），假阳性率分别为0.05%（0.01%~0.26%）和0.03%（0~0.33%）；而13-三体由于筛查阳性样本过少（3项研究、2572例双胎），检出率有待进一步评估[2]。
目前认为，采用母体血浆cffDNA在早孕期筛查双胎21-三体的敏感性和特异性较高，筛查效能与单胎近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
但因总体研究样本量较少，难以评价筛查双胎18-三体与13-三体的效果[2]。
国际上的其他研究也基本支持FMF的结论[3-6]。
（证据等级Ⅱb）
（二）双胎妊娠早产的筛查、诊断、预防和治疗
问题2：
预测双胎妊娠早产的母体危险因素有哪些？
【专家观点或推荐】
1、既往早产史或既往早期足月单胎分娩史与双胎妊娠早产密切相关。
（推荐等级B）
2、孕妇年龄、种族、产次、孕前体重指数（bodymassindex,BMI）、吸烟史，以及妊娠合并糖尿病，与双胎妊娠早产密切相关。
（推荐等级B）
Berveiller等[7]对618例有足月分娩史的双胎经产妇进行回顾性临床研究发现，270例（43.7%）发生了早产（＜孕37周），其中57例（21.1%）有早期足月单胎（孕37~38周+6）自然分娩史。
Logistic回归分析提示，具有早期足月单胎自然分娩史的双胎妊娠孕妇，发生自发性早产（＜孕32周、＜孕34周和＜孕37周）的风险高于对照组（OR=3.51，95%CI：
1.59~7.46；OR=3.56，95%CI：
1.88~6.61；OR=3.52，95%CI：
2.10~5.94）。
（证据等级Ⅱa）
此外，Marleen等[8]对59篇双胎妊娠文献、共2930958例双胎孕妇进行系统回顾发现，孕妇年龄＜20岁、BMI＞35kg/m²、初产妇或有早产分娩史者早产风险均增加。
非白人种族、吸烟史、妊娠合并糖尿病也增加＜孕34周早产风险。
其中，早产分娩史与双胎妊娠早产的关系最为密切（OR=2.67，95%CI：
2.16~3.29）。
因此，在对双胎妊娠孕妇进行咨询及妊娠管理时，应仔细询问上述病史，考虑到上述危险因素对早产造成的额外风险。
（证据等级Ⅱa）
问题3：
宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
【专家观点或推荐】对于宫颈长度＜1.5cm或宫颈扩张＞1cm的双胎妊娠，宫颈环扎术可能延长妊娠，并减少早产的发生。
（推荐等级B）2019年发表的1篇纳入16项研究、共1211例双胎孕妇的系统综述及meta分析表明[9]，当宫颈长度＜1.5cm时，施行宫颈环扎术可使孕周平均延长3.89（95%CI：
2.19~5.59）周，从而降低早产（＜孕37周）的风险（RR=0.86，95%CI：
0.74~0.99）。
对于宫颈扩张＞1cm的孕妇，宫颈环扎术使孕周延长6.78（95%CI：
5.32~8.24）周，并降低＜孕34周早产的风险（RR=0.56，95%CI：
0.45~0.69），同时改善围产儿结局。
然而，由于数据有限，对于宫颈长度≥1.5cm的双胎妊娠，无论有无早产史，宫颈环扎术的疗效均不能确定。
（证据等级Ⅱb）
问题4：
孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
【专家观点或推荐】无症状且中孕期超声显示宫颈管短的双胎孕妇，阴道使用孕激素可降低＜孕35周早产的风险，降低新生儿死亡率以及部分新生儿疾病的患病率。
没有证据提示阴道使用孕激素对新生儿远期神经发育有显著影响。
（推荐等级A）
Romero等[10]对6项以中孕期超声显示宫颈长度≤2.5cm的双胎妊娠孕妇为研究对象的随机对照研究进行系统综述和meta分析，共纳入303例双胎孕妇（治疗组159例，对照组144例）。
治疗组从孕18~24周开始阴道使用孕激素（100~400mg/d），对照组使用安慰剂或期待观察。
比较2组的妊娠结局发现，与对照组相比，治疗组孕33周前早产的风险较低（RR=0.69，95%CI：
0.51~0.93），新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、机械通气和极低出生体重儿等发生率亦较低，且子代4~5岁时智力发育缺陷的风险未见明显增加。
（证据等级Ⅰa）
（三）双绒毛膜双胎的孕期并发症
问题5：
如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？
【专家观点或推荐】 双绒毛膜双胎生长不一致的诊断标准为双胎中一胎估测体重＜同胎龄第3百分位数；或一胎符合以下3个条件中的至少2个：
（1）一胎估测体重＜第10百分位数；
（2）2个胎儿估测体重差异≥25%；（3）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95百分位数。
（推荐等级E）
长期以来，双绒毛膜双胎生长不一致的诊断准一直未达成共识。
我国2015双胎指南采纳了英国皇家妇产科学会、加拿大妇产科学会和美国妇产科医师学会的诊断标准，定义为双胎估测体重相差15%~25%[11]。
2016年，国际妇产科超声学会定义为双绒毛膜双胎之一估测体重＜第10百分位[12]。
因既往各研究采用的诊断标准不一致，难以将这些研究结果进行比较或meta分析。
为了形成统一的诊断标准，指导多中心临床研究，2019年国际上60名相关领域专家采用Delphi法，经过4轮网上问卷调查，达成了专家共识[13]。
问题6：
早孕期筛查双绒毛膜双胎头臀长的差异能预测不良妊娠结局吗？
【专家观点或推荐】早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的价值有限。
（推荐等级B）
2020年Litwinska等[14]探讨了4896例双绒毛膜双胎孕妇孕11~13周2个胎儿头臀长的差异[（较大胎儿的头臀长－较小胎儿的头臀长）/较大胎儿的头臀长×100%]与不良妊娠结局（胎儿丢失、围产儿死亡、早产等）的相关性，结果发现双绒毛膜双胎头臀长的差异≥15%时，孕20周及24周前胎儿丢失的风险明显大于头臀长的差异＜15%者（RR值分别为4.811和3.620，95%CI分别为1.838~10.924和1.900~6.897），因此建议孕期加强监测。
但采用早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的灵敏度及特异度较低，筛查价值有限。
（证据等级Ⅱb）
（四）单绒毛膜性双胎妊娠孕期特殊并发症
问题7：
如何诊断选择性胎儿生长受限（selectivefetalgrowthrestriction,sFGR）？
【专家观点或推荐】诊断sFGR需符合双胎中一胎估测体重＜第3百分位数，或符合以下4项中的至少2项：
（1）一胎估测体重＜第10百分位数；
（2）一胎腹围＜第10百分位数；（3）2个胎儿估测体重差异≥25%；（4）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95百分位数。
（推荐等级E）
关于单绒毛膜双胎sFGR的诊断标准，长期以来一直未达成共识。
我国2015双胎指南采用的标准是单绒毛膜双胎中，任一胎儿估测体重＜相应孕周的第10百分位数[11]。
2016年国际妇产科超声学会将sFGR定义为单绒毛膜双胎之一估测体重＜第10百分位数，并且双胎估测体重差异＞25%[12]。
2019年国际上60名相关领域专家采用Delphi法，经过4轮网上问卷调查，达成了上述共识[13]，以指导今后的临床研究及实践。
（证据等级E）
问题8：
如何诊断双胎贫血-多血质序列征（twinanemia-polycythemiasequence,TAPS）？
【专家观点或推荐】TAPS的产前诊断标准为临床排除双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome,TTTS），多血质儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middlecerebralartery-peaksystolicvelocity,MCA-PSV）≤0.8中位数倍数（multipleofthemedian,MoM），贫血儿MCAPSV≥1.5MoM，或2个胎儿MCA-PSV差值≥1.0MoM。
产后的诊断标准为2个胎儿血红蛋白水平差异≥80g/L，并且贫血儿与多血质儿的网织红细胞比值≥1.7。
（推荐等级E）
Tollenaar等[15]和Tavaresde
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