XX市手术室护理质量标准及考核评价标准.docx

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XX市手术室护理质量标准及考核评价标准

XXX护理质控中心

手术室护理质量标准及考核评价标准

一、手术室科室管理质量标准

1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务。

2、按规定着内外工作服。

3、护士在岗，无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好。

4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位（参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）。

5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。

有计划进行应急预案的演练，做好记录备查。

6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。

7、做好进修、实习护士的带教工作：

有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95%以上，进修、实习护士对带教满意率达95%以上。

8、非手术室工作人员不得随意入内。

9、各区域保持清洁、温、湿度适宜，登记规范，地面无积水，物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求，突发事件应急处理及时。

10、有菌与无菌手术分室进行，表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。

11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理，帐物相符，无私自外借，保持清洁，注意保养。

12、各种抢救物品、器材定位放置，班班交接，性能完好,贵重仪器帐物相符,有使用登记。

13、病人服务：

术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确；器械护士熟悉病人情况；做好病人手术前后的心理护理；巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械；操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品。

14、手术护理记录单：

项目齐全，字迹清楚可辨认，无涂改，记录客观真实，器械清点无误，输血实行双签名。

15、病区反馈无投诉。

XXX护理质控中心

手术室科室管理质量考核评价标准

考核项目

考核标准

分值

考评方法

扣分标准

人员

管理

1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务。

2、按规定着内外工作服。

3、护士在岗，无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好。

4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位（参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）。

5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。

有计划进行应急预案的演练，做好记录备查。

6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。

7、做好进修、实习护士的带教工作：

有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95%以上，进修、实习护士对带教满意率达95%以上。

8、非手术室工作人员不得随意入内。

40

实地查看

现场考核

访谈护士

查阅资料

追踪检查

一项未有效执行扣3-7分

质量

管理

9、各区域保持清洁、温、湿度适宜，登记规范，地面无积水，物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求，突发事件应急处理及时。

10、

10、有菌与无菌手术分室进行，表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。

11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理，帐物相符，无私自外借，保持清洁，注意保养。

12、各种抢救物品、器材定位放置，班班交接，性能完好,贵重仪器帐物相符,有使用登记。

13、病人服务：

术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确；器械护士熟悉病人情况；做好病人手术前后的心理护理；巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械；操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品。

14、手术护理记录单：

项目齐全，字迹清楚可辨认，无涂改，记录客观真实，器械清点无误，输血实行双签名。

15、病区反馈无投诉。

60

现场查看

访谈

追踪检查

一项未有效执行扣5-8分

总分

100

XXX护理质控中心

二、手术室消毒隔离质量标准

1、工作人员着装规范，工作衣塞入工作裤内，帽子遮住头发，口罩遮住口鼻。

进出手术室应更衣换鞋。

2、每台手术参观人数≤2人。

3、各区分布明确，辅助用房、手术间在规定区域。

4、地面、墙面、天花板、仪器设备无血迹、灰尘、污垢。

5、厕所、浴室、水池整洁无异味。

6、拖把、抹布有标识，干燥、定位悬挂。

7、无菌物品存放柜清洁无尘，无菌包离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm处储存。

8、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，无过期。

9、无菌包的包布完好无破损。

10、有快速灭菌器的使用、检测记录。

11、无菌手术与感染手术分室进行。

12、无菌操作规范。

13、外科洗手规范。

14、严格执行术中无菌要求。

15、无菌物品一人一用一灭菌。

16、手术室每天打扫两次，每周大扫除一次。

17、连台手术清洁，手术结束后彻底打扫。

18、手术病人用车每天清洁消毒，无血迹、污物。

19、每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网。

20、预处理后的器械肉眼无血迹。

21、有传染性疾病的手术器械用塑料袋密闭转运。

敷料用塑料袋密闭转运送洗衣房。

手术间按规范消毒处理。

22、垃圾清理及时，按规范分类、运送。

23、特殊感染手术严格按特殊感染手术后处理。

XXX护理质控中心

手术室消毒隔离质量考核评价标准

考核

项目

考核标准

分值

考评方法

扣分标准

仪表

1、工作人员着装规范，工作衣塞入工作裤内，帽子遮住头发，口罩遮住口鼻。

进出手术室应更衣换鞋。

2、每台手术参观人数≤2人。

5

现场查看

一项不符合要求扣3-5分

环境

3、各区分布明确，辅助用房、手术间在规定区域。

4、地面、墙面、天花板、仪器设备无血迹、灰尘、污垢。

5、厕所、浴室、水池整洁无异味。

6、拖把、抹布有标识，干燥、定位悬挂。

15

现场查看

一项不符合要求扣3-5分

无菌物品管理

7、无菌物品存放柜清洁无尘，无菌包离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm处储存。

8、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，无过期。

9、无菌包的包布完好无破损。

10、有快速灭菌器的使用、检测记录。

20

实地查看

访谈护士

查阅资料

一项不符合要求扣3-5分

无菌技术操作

11、无菌手术与感染手术分室进行。

12、无菌操作规范。

13、外科洗手规范。

14、严格执行术中无菌要求。

15、无菌物品一人一用一灭菌。

20

现场查看

追踪检查

访谈医护

一项不符合要求扣3-5分

清洁

消毒

16、手术室每天打扫两次，每周大扫除一次。

17、连台手术清洁，手术结束后彻底打扫。

18、手术病人用车每天清洁消毒，无血迹、污物。

19、每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网。

20

现场查看

追踪检查

访谈护士、工勤人员

一项不符合要求扣3-5分

术后用物处理

20、预处理后的器械肉眼无血迹。

21、有传染性疾病的手术器械用塑料袋密闭转运。

敷料用塑料袋密闭转运送洗衣房。

手术间按规范消毒处理。

22、垃圾清理及时，按规范分类、运送。

23、特殊感染手术严格按特殊感染手术后处理。

20

现场查看

追踪检查

访谈医、护、工勤人员

一项不符合要求扣3-5分

总分

100

XXX护理质控中心

三、手术室专科护理质量标准

四、

术前准备：

1、手术间温度21～25℃，湿度50～60％。

2、手术间物品和基数相符。

3、橱柜内物品摆放整齐，术中使用的一次性物品齐全到位。

4、电刀性能良好，其它待用仪器清洁，配备齐全，性能良好。

5、患者及带入物品交接准确、记录及时。

6、患者知情同意到位，心理疏导好，安静，主动配合。

7、安置合适体位，符合手术需要。

8、注意患者保暖。

9、静脉穿刺一次性成功，静脉通道通畅。

10、按医嘱执行术前用药。

11、无影灯良好，亮度适中，保证术中照明。

术中配合：

12、洗手护士提前15钟洗手，整理器械台。

13、无菌台整洁、物品摆放规范。

14、切皮前清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录。

15、密切关注手术进展，熟练配合手术进程，术中有账目添加时，及时记录。

16、及时供应手术需用物品，无等待时间。

17、手术中执行无菌原则，手术间门关闭。

18、密切观察病情变化、手术进展。

19、关闭体腔前后再次清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录。

20、妥善固定标本，标本名称正确，病人信息正确。

术后处理：

21、手术结束妥善安置患者，注意保暖。

患者无压疮，引流通畅、固定。

22、护送患者至恢复室，运送过程中，引流管处于闭合状态。

23、和恢复室护士交接，签字。

交接内容包括：

病人信息、手术名称、麻醉方式、术中用药、管道情况、皮肤情况、物品等。

24、器械预处理后送消毒供应中心。

25、仪器设备拔除电源、归位、登记。

26、整理手术间至术前备用状态。

27、督查工人清洁消毒工作：

垃圾分类处理，手术间地面无针线、纱布残留。

28、登记高值耗材使用情况，使用与记录相符，按规定在病历上贴条码。

29、手术收费合理，无漏费、多收费。

XXX护理质控中心

手术室专科护理质量考核评价标准

考核

项目

考核标准

分值

考评方法

扣分标准

术前

准备

1、手术间温度21～25℃，湿度50～60％。

2、

3、手术间物品和基数相符。

4、

5、橱柜内物品摆放整齐，术中使用的一次性物品齐全到位。

6、

7、电刀性能良好，其它待用仪器清洁，配备齐全，性能良好。

8、

9、患者及带入物品交接准确、记录及时。

10、

11、患者知情同意到位，心理疏导好，安静，主动配合。

12、

13、安置合适体位，符合手术需要。

14、

15、注意患者保暖。

16、

17、静脉穿刺一次性成功，静脉通道通畅。

18、

19、按医嘱执行术前用药。

20、

21、无影灯良好，亮度适中，保证术中照明。

30

现场查看

访谈护士

查阅资料

追踪检查

一项不符合要求扣5-10分

术中

配合

22、洗手护士提前15钟洗手，整理器械台。

23、

24、无菌台整洁、物品摆放规范。

25、

26、切皮前清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录。

27、

28、密切关注手术进展，熟练配合手术进程，术中有账目添加时，及时记录。

29、

30、及时供应手术需用物品，无等待时间。

31、

32、手术中执行无菌原则，手术间门关闭。

33、

34、密切观察病情变化、手术进展。

35、

36、关闭体腔前后再次清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录。

37、

38、妥善固定标本，标本名称正确，病人信息正确。

40

现场查看查阅资料

追踪检查

一项不符合要求扣5-10分

术后

处理

39、手术结束妥善安置患者，注意保暖。

患者无压疮，引流通畅、固定。

40、

41、护送患者至恢复室，运送过程中，引流管处于闭合状态。

42、

43、和恢复室护士交接，签字。

交接内容包括：

病人信息、手术名称、麻醉方式、术中用药、管道情况、皮肤情况、物品等。

44、

45、器械预处理后送消毒供应中心。

46、

47、仪器设备拔除电源、归位、登记。

48、

49、整理手术间至术前备用状态。

50、

51、督查工人清洁消毒工作：

垃圾分类处理，手术间地面无针线、纱布残留。

52、

53、登记高值耗材使用情况，使用与记录相符，按规定在病历上贴条码。

54、

55、手术收费合理，无漏费、多收费。

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现场查看

查阅资料