患者身份确认制度方法及其程序.docx

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患者身份确认制度方法及其程序

医院病人身份识别制度和程序

病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人

和住院病人。

1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。

2、腕带佩戴规范

目的：

（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、

外出检查等）；

（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；

（3）意识模糊或不清者能被正确识别；

（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；

（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。

①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质

病人必须佩带腕带，作为病人识别标志。

②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。

若有

损坏，及时更新，同样需要经两人核对。

③按操作规范给病人佩带腕带，垫 1-2 指按紧搭扣，松紧

适宜，防止扭曲、勒伤。

病人出院时去除腕带（在医院死

亡病人需经家属确认尸体后才去除）

④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

附：

国际病人安全目标管理规程

（一）目的

保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，

通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，

以确保病人安全，减少意外事件的发生。

（二）标准

1、正确识别病人：

要使用至少两套病人识别码

（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其

他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至

少要有两套病人识别码。

（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为

病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室

的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接

诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在

病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓

名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话

号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难

时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核

对。

在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名

字？

“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核

对。

（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、

姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科

内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。

（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印

出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对

（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他

标本时要对病人的识别码进行核对。

（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。

2、有效改善相互沟通

（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的

紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听

报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记

录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧

急的口头报告内容，对方确认无误。

（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用

口头医嘱。

在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立

即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电

话医嘱。

原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变

化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的

医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执

行，而且要在病程记录中记录相关内容。

（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可

记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内

容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生

要明确示意，经确认无误后护士执行。

在特别紧急且人手

紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，

可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后

立即补记医嘱内容。

口头或电话医嘱要在病人抢救完成后

六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。

手术病人的口

头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存

入病历中保存。

（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检

验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。

检验

科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准

中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流

程和报告责任人。

并以书面的形式确认，同时要对全科人

员、新入职员工进行培训。

检验危急值得报告可以通过 LIS

系统自动控制，并提醒检验师。

所有急诊检查项目的结果

和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通

知临床科室，以便医师及时得到相关报告。

（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检

查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的

内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。

记录

的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、

接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。

各

科要有记录本登记，以便职能部门检查。

（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及

时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请

示报告，并在病程记录中记载。

（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将

收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基

本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、

呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区

接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要

得到对方的确认，同时医护应相互告知。

其他情况下进行

的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行

记录。

3、消除手术错误

（1）手术前暂停：

为了避免手术病人、手术方案和手术部

位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。

（2）手术前核对

①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术

和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下

其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手

术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正

确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已

准备好且功能正常。

②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，

手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、

巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单”

中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将

参与核对人员名单记录。

③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作

的病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治

疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将

参与核对人员名单进行记录。

④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不

得进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或

总值班同意。

紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人

生命为主要责任，可以先抢救，后报告。

（3）术前手术标记：

所有手术操作，包括在手术室内进行

的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进

行手术标记。

标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人

讲出病变部位。

①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手

术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是

威胁到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单

前进行手术标记。

手术标记需要病人或家属的参与，清醒

病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到

病人的认同。

昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，

要得到病人家属的认同。

②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，

铺单后还能够看得清楚。

手术标记要使用蓝色和紫色油性

标记笔。

③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知

道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应

备消毒后的标记笔供使用。

标记笔只能用来作手术标记，

不准它用。

③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发

生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。

4、减少病人跌倒风险

（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的

危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。

（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如

有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防

范措施。

（3）住院病人

①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的

风险评估（新生儿除外）。

跌倒风险评估内容包括病人的

年龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、

药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并

对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。

②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情

况需随时评估：

转入病人、病情变化（如手术后，意识、

活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿

/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、

更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，

并有书面记录。

③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医

院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些

计划要得到执行。

④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进

行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人

的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。

同时要对病人

进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要

按流程和要求报告。

报告内容包括：

跌倒发生的时间、地

点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具

体建议

⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起

病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育

医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设

备因素存在时，及时通知后勤进行处理。

⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，

提出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执

行。

⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防

跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康

教育。

⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指

引。

门诊患者身份识别制度

一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者

（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的

患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行各项

诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种

方法确认患者身份。

三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康

行”就诊卡及病历封面上的基本信息：

姓名、性别、年龄、

职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情

并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，

避免因分诊错误导致换号、退号。

四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：

姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，

正确输入患者信息。

五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及

手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：

姓名、性别、

年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。

医师为患者

诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患

者身份。

六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新

生儿、7 岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕

带作为识别身份的表示和查对的有效手段。

在各种诊疗、

护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者

身份。

七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两

名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两

人重新核对。

八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

患者身份确认制度、方法及其程序

1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

护士在标

本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对

制度,应至少同时使用 2 种患者身份识别方法。

2、能有效