医疗器械经营许可证申请表范本.docx

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医疗器械经营许可证申请表范本

受理号：

医疗器械经营企业许可

申请表

申办企业名称：

（盖章）

法定代表人（签字）：

注册地址：

通讯地址：

邮政编码：

企业联系电话

企业联系传真：

填报人及联系电话：

填报日期：

年月日

填报说明

1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。

2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。

企业基本情况

企业名称

建立日期

隶属单位

经济性质

全民○集体○股份○联营○

中外合资○中外合作○外商独资○

经营方式

○专营

○兼营

企业固定资产

流动资金

企业法人代表

职称

（学历）

从事医疗器械经营管理工作年限

企业负责人

职称

（学历）

从事医疗器械经营管理工作年限

质量负责人

职称

（学历）

从事医疗器械经营管理工作年限

有职称的专业技术人员

高级

中级

初级

总数

职工人数

质量管理人数

技术人员数

注册地址

注册地址面积

仓库地址

仓库面积

储存条件及设施设备

质管机构名称

质管机构面积

管理及验收人员

（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师）

姓名

文化程度

职称

培训持证情况

主要检测仪器设备：

申

请

经

营

主

要

的

产

品

管理类别

类代号

类代号名称

产品名称

质量管理制度：

所属经营单位情况

名称

地址

经营方式

经营范围

销售额

现场审查情况

接受检查企业名称：

审查组人员签名

检查成员所在单位

姓名（签字）

审查项目

组长：

组员：

组员：

参加审查主要人员签名

接受检查单位

姓名（签字）

职称

职务

审查情况及结论

审查组组长签字：

年月日

被审查企业意见

企业法定代表人（负责人）签字：

年月日（企业盖章）

审批情况

审批意见：

（盖章）

年月日

备注：