心外科辅助检查及心电图经典总结.docx

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心外科辅助检查及心电图经典总结

心外总结

冠心病Coronaryatheroscleroticheartdisease：

掌握：

冠心病的定义和临床表现

冠心病外科治疗的适应证和禁忌证

冠心病搭桥手术的术前准备、手术方法和术后处理

1．定义与临床表现：

定义：

是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病。

临床表现：

1管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状。

病变严重者出心绞痛。

2病变严重者可出现心肌梗死。

继而可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或二尖瓣关闭不全，甚至出现室间隔缺损、室壁瘤或心室壁破裂。

2．外科治疗的禁忌与适应症

冠脉搭桥适应证：

1心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活

2冠状动脉主干或主要分支明显狭窄（管径狭窄>50%），狭窄远端血流通畅者

3左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术

4主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者，即使心绞痛不重，也应“搭桥”

冠脉搭桥禁忌症：

1狭窄远端血管腔内径小于1.0mm

2狭窄或阻塞的冠状动脉供血区已完全无存活的心肌

3心绞痛不严重而有长期慢性心力衰竭的晚期重症病例

4缺血性心肌病主要由弥漫性心肌纤维化引起

三．冠心病搭桥手术的术前准备、手术方法和术后处理

1ConduitforCABG：

Internalthoracicartery；Radialartery；

Greatersaphenousvein；Gastroepiploicartery

冠状动脉旁路移植术提倡移植的血管：

胸廓内动脉；桡动脉；大隐静脉；胃网膜动脉

2冠状动脉旁路移植附加术式：

冠状动脉内膜切除；术中冠状动脉腔内成形术；激光打孔心肌再血管化；同期颈动脉血栓内膜切除术；同期心脏瓣膜置换术

3冠状动脉旁路移植术（CABG）方法：

1体外循环辅助心脏停跳下搭桥术2体外循环辅助不停跳下搭桥术

3非体外循环下不停跳搭桥术4微创小切口搭桥术

4MORTALITY相关因素：

1Priorityofoperation2Priorheartsurgery3LVEF4significantstenosisofmajorarteries

5Advancedage6Gender7stenosisofLMain

胸主动脉瘤thoracicaorticaneurysm：

一病因：

1.动脉粥样硬化：

在50岁以上多见，国外的首位病因

2.囊性中层坏死或退行性变：

多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因

3.创伤性动脉瘤：

多见于加速伤,减速伤; 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。

4.细菌感染和真菌性动脉瘤：

 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出

5.梅毒：

是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因

6.先天性动脉瘤

二分类

（一）根据病理解剖可分为三类：

1.真性主动脉瘤：

指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的主动脉瘤。

2.假性动脉瘤：

指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。

瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。

3.夹层动脉瘤：

又称主动脉内膜剥离。

是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。

（二）根据病理形态分类：

1囊性动脉瘤仅累及主动脉壁局部，突出呈囊状，颈部较窄

2梭形动脉瘤累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄不均

3夹层动脉瘤

（三）根据部位分类：

升主动脉瘤；弓部动脉瘤；降主动脉瘤；胸腹动脉瘤

三临床表现

主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀四周组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。

症状：

早期无症状，疼痛是动脉瘤的主要症状,疼痛忽然加剧预示破裂可能

压迫症状:

声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难

胸主动脉瘤压迫

·上腔静脉：

面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿

·压迫气管和支气管时：

引起咳嗽和气急；

·压迫食管：

吞咽困难；压迫喉返神经：

声嘶

·降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表，各处骨质受侵均产生疼痛

·心功能不全与心绞痛:

常伴有主动脉瓣关闭不全,出现相应的杂音

·胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。

体征：

1胸廓体征2动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫3一侧声带麻痹

4心脏体征5Honor综合症

四诊断

1临床表现和体征可以提供线索

2常规的实验室检查对主动脉瘤的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值

3目前可用于此的诊断方法包括

经胸或经食管的超声心动图（UCG）；主动脉造影术；X线计算机断层增强扫描（CTA）对诊断极为重要是主动脉瘤的重要诊断手段，可以明确动脉瘤的大小、波及的范围，与周围组织、器官等的关系，以及对进一步治疗方案的确立有非常重要的作用；磁共振（MRI）；冠状动脉造影

五治疗

（一）手术适应证

1有症状的主动脉瘤患者需择期手术；

2主动脉出血或破裂需急诊手术；

3升主动脉瘤合并主动脉瓣重度关闭不全是手术的主要适应证

4进行性主动脉扩大瘤体不断增大，高于1cm/年

5无症状的动脉瘤，直径大于5.5-6cm的动脉瘤，无论有无合并主动脉瓣关闭不全，均应择期手术。

有夹层形成的动脉瘤，有突然死亡家族史的马方氏综合征，瘤体直径达到5.0-5.5cm，必须手术治疗。

（二）1Bentall手术

·带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；

·适用于Marfan综合征，因病变导致主动脉瓣环扩大而产生主动脉关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移，主动脉瓣无法成形修复者；

·手术方法：

切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8~1cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合

 2Carbol手术

·适用于Marfan综合征。

与Bentall术不同之处在于为减轻左右冠状动脉吻合口张力，而采用一段直径10mm涤纶血管，两端分别吻合于左右冠状动脉开口，于该涤纶血管中段做一纵切口，吻合于带瓣涤纶血管组件上。

3Wheat手术

·保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；

·适用适用于非Marfan综合征，多数为动脉粥样硬化所致。

多为根部或升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，但瓣环并无扩大，左右冠状动脉开口无明显上移。

·手术方法：

切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；

4David手术

·保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；

·适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位

（3）主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection）

【定义】：

指各种原因造成的主动脉内膜破裂，并在内膜与中外层之间形成壁内的血肿。

形成“双腔主动脉”（doublebarrelaorta）或主动脉瘤样扩张。

病因：

   1．高血压和动脉硬化，在欧美占首位（90%）

   2．动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症，国内的首位病因（92%）

3．其他：

主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形

引起内膜撕裂的主要因素：

1主动脉中层有病理改变（基础）

2心脏搏动引起的主动脉运动

3左心室射血对动脉壁的冲击力

【分型】：

1DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：

Ⅰ型起自主动脉近端，延伸到头臂血管以下

Ⅱ型起自同一点但限于升主动脉

Ⅲ型起自降主动脉在左锁骨下动脉开口以下。

2Stanford法Ａ和Ｂ型：

StanfordＡ和Ｂ型

Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型

Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型

3解剖分类法：

近端夹层和远端夹层。

近端夹层包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

远端夹层包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

4病程分类：

急性期：

起病2周以内为急性期

慢性期：

起病超过2月为慢性期

亚急性期：

主动脉夹层2周~2月以内

【临床表现】：

1．疼痛：

占90%；10%无痛性。

74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。

疼痛的位置反映了主动脉的受累部位

胸痛：

可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ

腹部剧痛：

常见于Ⅲ型ＡＤ

2．休克、虚脱与血压变化

3．其它系统损害

1）心血管系统

1主动脉瓣关闭不全和心力衰竭

突发主动脉反流：

是Ａ型AD常见并发症，目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全

2心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见

3心脏填塞

积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎。

2）神经系统症状：

昏迷、瘫痪，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供引起

3）肢体运动功能受损：

夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起，也可因累及脊髓动脉而致

3）声音嘶哑：

夹层压迫喉返神经可引起

4）夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血

5）破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血

6）夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症

7）夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压

8）夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。

【诊断要点】:

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解

②疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低

③短期内出现主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭

④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则

⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术

【治疗】

一、主动脉夹层动脉瘤的处理原则:

1主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量

2镇静，镇痛，降压，控制心率

3一旦生命体征平稳，立即完善UCG，CT、MRI检查,做好术前检查和准备。

二、内科药物治疗的适应征:

无并发症的急性DebakeyⅢ型，

无并发症的慢性DebakeyⅢ型，（无明显增长，真腔扩大）

有手术禁忌症的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。

禁忌症:

脑部并发症,破裂大出血，休克。

三、导管介入治疗方法:

1对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取

·近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通

·夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运

·近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大

2对于有远端并发症的Ａ型夹层患者

可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分

了解：

大血管疾病的病因与发病机制大血管疾病的病理及病理生理

大血管疾病的临床分型

先天性心脏病的外科治疗：

掌握：

1.常见先天性