集美区慢性病社区诊断工作方案.docx
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集美区慢性病社区诊断工作方案
集美区慢性病社区诊断工作方案
为掌握本区慢性病防控的主要问题和重点目标人群，为本区制定慢性病综合防控的行动策略和干预措施提供依据，为慢性病综合防控示范区工作效果评估提供基线数据，根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》要求及上级有关监测规范制订本方案。
一、工作目标
（一）了解集美区人群慢性病及其危险因素的流行状况。
（二）分析集美区慢性病的流行特征和趋势，掌握慢性病的患病状况。
（三）为制定慢性病防治策略和干预措施提供依据。
（四）为评价干预效果提供基线数据。
二、内容与方法
（一）辖区基本情况
1.调查内容
（1）辖区特点：
包括自然环境、气候、地理区域、行政区划等；
（2）人口学资料：
包括人口结构、户籍人口、流动人口、出生和死亡数据等；
（3）经济状况：
包括整体经济状况、国民生产总值、各行业产值、人均收入、消费水平、人均住房面积、企业分布及规模、企业类型等；
（4）文化教育：
包括科技、艺术、风俗习惯、教育、宗教等；
（5）卫生状况：
包括医疗机构设置情况、医疗队伍、卫生服务机构利用等。
2.调查方法
区疾控中心指定专人查阅年鉴，以及公安、宣传、文体、教育、卫生等部门现有资料。
（二）慢性病管理情况及慢性病防控能力评估
1.调查内容
（1）基层医疗卫生机构建档和慢性病管理现况；
（2）评估慢性防控有关部门和机构的慢性病防控能力。
2.调查方法
（1）指定专人查阅辖区内所有基层医疗卫生机构基本公共卫生服务开展情况的相关资料，完成《居民健康档案与慢性病病人规范管理数据汇总表》。
（2）组织基层医疗卫生机构填写《基层医疗卫生机构慢性病防控能力调查表》。
（三）人口死亡情况
1.调查内容
2012年居民死因漏报调查，了解全人群粗死亡率、主要疾病死因构成等。
2.调查方法
根据《厦门市2011年死因监测漏报调查方案》要求组织实施，收集整理全区相关数据。
（四）掌握辖区内社区条件和设施情况
1.调查内容
各社区健身设施的设置情况、健康支持环境改善情况等。
2.调查方法
组织人员调查辖区内各社区健身场所、健康教育活动室设置，以及健身场所配备健身设施、健康知识宣传栏、广告牌、显示屏的设置情况等，并根据历史和现有图文资料，对比前后变化情况做出评估报告。
（五）了解辖区居民对食品营养标签的知晓情况
1.调查内容
辖区居民对食品营养标签的知晓情况；
2.调查方法
通过《集美区居民健康状况调查表》了解辖区居民对食品营养标签的知晓情况。
（六）慢性病及危险因素监测
根据2010年全区人口普查数，开展抽样调查，掌握全区及各镇（街）主要慢性病患病、慢性病相关行为危险因素和居民健康知识认知情况。
1.调查对象
辖区内18周岁及以上居住6个月以上的常住居民3300名。
2.抽样方法
（1）第一阶段抽样
根据2010年人口普查数据，本辖区六个镇（街），常住人口58万，男女性别比例为1.144：
1。
按每个镇（街）的人口构成进行抽样，具体步骤如下：
①计算每个镇（街）18周岁及以上人口数占全区18周岁及以上人口的比例，确定每个镇（街）应调查人数。
以此比例进一步确定每个村（居）应调查人数。
②收集全区18周岁及以上人口不同性别的年龄构成数据，每5岁设一年龄组，共设13个年龄组：
18～，20～，25～，30～，35～，40～，45～，50～，55～，60～，65～，70～，≥75岁。
③根据人口构成和每个镇（街）及村（居）的应调查人数，确定每个镇（街）及村（居）不同性别各年龄组的应调查人数。
④计算公式：
镇（街）应调查人数＝3300×
镇（街）应调查人数×该村（居）18周岁及以上人口数
镇（街）18周岁及以上人口数
村（居）应调查人数＝
不同性别某年龄组构成比＝
不同性别某年龄组应调查人数＝某镇（街）/村（居）应调查人数×不同性别某年龄组构成比
（2）第二阶段抽样
在每个抽中的村（居）内，按照整群简单随机抽样的方法，抽取1个村（居）民小组，依照该村（居）的调查人数要求和村（居）民小组的人口结构，随机抽取相应数量符合条件的调查对象（每户家庭抽取一名），调查对象总数应满足该村（居）抽样人群的年龄结构和性别的要求。
3.调查内容
本次调查包括询问调查、身体测量和实验室检测三部分内容。
（1）询问调查
完成《集美区居民健康状况调查表》，问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式调查，了解居民主要慢性病患病情况、行为危险因素（吸烟、饮食、饮酒、身体活动）及健康知识知晓情况。
（2）身体测量
内容包括身高、体重、腰围、臀围和血压测量。
身高测量采用长度为2.0m、精确度为0.1cm的身高计；体重测量采用最大称量为150kg、精确度为0.1kg的电子体重计；腰围、臀围测量采用长度为1.5m、宽度为1cm，精确度为0.1cm的腰围尺；血压测量使用电子血压计，型号宜为国家慢性病监测推荐型号欧姆龙HEM-7071电子血压计，精确到1mmHg。
所有血压计经过厂家统一校正，并由国家质检部门检验合格。
各项指标测量方法见《社区诊断工作手册》。
（3）实验室检测
本次调查采集所有调查对象空腹静脉血。
检测指标包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白五项，委托厦门市第二医院检测。
对空腹血糖值为5.5-6.0之间的调查对象加做餐后2小时血糖。
血样采集、处理、保存、运输及检测方法见《社区诊断工作手册》。
4.调查方法
采用入户预约，集中调查和体检的方式。
（1）宣传动员
各卫生院（社区卫生服务中心）根据当地实际情况，依靠镇政府（街道办）的领导、支持和基层卫生力量，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍本次社区诊断的意义和目的，争取获得调查对象的理解、支持和配合，掌握情况，做好预约。
（2）人员培训
技术指导小组（区疾控中心）组织相关专家对各镇（街）参与调查人员进行培训，各镇（街）负责对所调集的村级人员进行培训，应保证参加调查工作的所有人员均经过培训并考核合格后方可参加调查。
（3）调查场所
本次监测采取集中调查的方式，调查场所应包括登记区、问卷调查区、身体测量区和采血及血样处理区。
（4）编码
为保证所有调查对象信息的可识别性，技术指导小组确定统一编码原则，并对镇（街）、村（居）、调查对象进行统一编码。
5.现场实施
（1）任务与流程
原则上时间安排为每监测日上午现场调查，下午数据录入、汇总上报。
各镇（街）按要求的调查人数，根据自身实际情况设置现场调查点，完成相应的调查问卷、身体测量和血样采集，完成全部调查内容的调查对象比例应在95%以上。
现场实施分四步进行：
第一步，预约符合条件的调查对象，登记造册；
第二步，集中现场调查，首先登记核对调查对象是否为抽样对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样，做好样本编码，确认与被调查对象问卷编码一致；采血后进行身体测量和询问调查；回收调查问卷和体检表，经现场质控员审核无误后结束现场调查。
第三步，将血样送至厦门市第二医院进行血糖和血脂检测。
由区疾控中心人员负责实验室检测工作的协调、质量控制和汇总报告。
第四步，对当天经审核后的问卷进行双人录入，并做好年龄组和性别构成情况的统计汇总，当天向现场调查组反馈。
在现场实施期间，各现场调查点遇到的技术问题，由现场质控员负责协调解答，并负责反馈工作进度。
图1现场工作流程图
（2）结果反馈
血样检验人员收到血样后及时检测，及时将空腹血糖检测数据反馈给技术指导小组。
技术指导小组及时将空腹血糖值5.5-6.0之间者反馈给卫生院（社区卫生服务中心），交由各村（居）通知调查对象继续做餐后2小时血糖检测，要求血样抽取于3天内完成。
检测餐后2小时血糖要求：
调查对象空腹，口服82.5g含1分子水葡萄糖，即75g无水葡萄糖（溶于200-300ml温水，完全溶解，应提前配好），5分钟内服完。
在服糖后2小时采集静脉血。
社区诊断结束后，由各卫生院（社区卫生服务中心）将身体测量和血液化验结果以报告的方式反馈给调查对象。
6.数据录入与管理
（1）数据录入
各现场调查点的数据录入采用统一编制的录入程序，当天调查当天录入。
数据录入员每天将完成的数据上报技术指导小组。
技术指导小组应定期检查各现场调查点录入的数据质量，发现问题及时反馈。
（2）数据备份
各现场调查点每天应对录入的数据进行备份，防止意外丢失。
技术指导小组至少每周对收集的数据进行一次备份。
（3）数据反馈
各现场调查点数据收集完毕后，技术指导小组对数据进行统计分析，并将分析后的信息反馈给各现场调查组。
7.质量控制
为确保调查数据的真实可靠，应做好质量控制工作。
（1）集中培训调查员，教授问卷调查、体格测量和实验室检测各项操作技能，考核合格者方可参加调查。
（2）调查员每完成一份问卷后立即对自己填写的调查表作一次全面检查，查看有无缺漏项、逻辑错误。
如发现疑问，及时补充和修正后再给被调查者食品或礼品准其离开。
（3）每个镇（街）至少设一名质控员，负责审核已完成的调查表。
如审核合格，在调查表填上核实时间和姓名。
如发现问题及时返回调查员，重新调查。
（4）各种检测仪器在使用前必须校准，体格测量和实验室检查严格按照标准方法操作。
8.资料管理
所有原始调查问卷、查阅资料及工作记录，统一交至技术指导小组整理归档。
三、保障措施：
（一）组织保障
成立集美区慢性病社区诊断工作协调小组，负责本调查的总体协调、组织发动及人员、经费的协调，组织检查、督导和评估。
成立集美区慢性病社区诊断技术指导小组，负责制定社区诊断实施方案、设计调查问卷和工作手册，培训调查人员，现场调查技术指导和总体质量控制，建立数据库和数据分析，撰写社区诊断报告。
指导全区社区诊断工作的开展。
各卫生院（社区卫生服务中心）成立慢性病社区诊断现场工作小组，负责社区诊断的宣传动员，组织实施各监测点现场调查，收集整理相关基础数据、资料、社区建设和相关政策报告，并及时上报技术指导小组。
（二）明确职责
区卫生局负责社区诊断工作的总体实施，区经贸局负责协调辖区企业职工参加社区诊断体检，区发改局（统计局）、区民政局、集美公安分局负责提供社区诊断相关人口数据，宣传部门协调做好社区诊断现场影像资料的收集整理。
各镇（街）负责协助村（居）做好社区诊断调查对象的抽样和组织动员工作，经费由各镇（街）负责。
（三）人员、物资保障
1.人员：
各镇（街）分别设立社区诊断现场工作小组，每个组需配备14名工作人员以满足各工作环节需要，分别由卫生院（社区卫生服务中心）12人和区疾控中心人员2人（负责编码、录入、协助质控）组成。
整个现场登记、调查、身体测量、血样采集及质控工作由卫生院（社区卫生服务中心）组织完成。
表1每个现场调查组工作人员数量及职责
分工
建议人数
职责
协调、调度、后勤
1
现场工作的协调管理，处理现场发生的各种突发状况。
质控、录入
2
质量控制（问卷审核）、录入当天问卷，机动。
登记
1
回收预约信，核对身份（调查对象质量控制），贴问卷编码条，指导填写知情同意书；发调查问卷，贴采血管编码条，发放采血管。
采血
2
采集空腹血样。
血样处理和保存
1
血样处理保存，血样质控。
身体测量
2
身高、体重、腰围、臀围和血压的测量。
询问调查
5
个人问卷的调查，发放食品或礼品，回收问卷、体检结果。
2.物资：
区疾控中心为各现场调查点提供血压计、身高体重计、腰围尺、调查问卷、工作手册等监测工具共6套；提供全部采血管、贮血管、编码条等耗材，协调血脂、血糖的检测和报告；提供调查问卷4000份和现场工作手册等培训材料100册。
（四）技术保障与督导
协调小组负责组织人员对实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。
技术指导小组制定实施方案、设计相关调查表和问卷、对现场调查进行技术指导和总体质量控制、数据处理和分析、撰写调查报告。
各镇（街）现场工作小组应做好各调查点现场工作督导、支持协调，保证现场工作按方案实施完成。
四、工作时间和进度安排
（一）2月1-28日，区疾控中心提交实施方案、问卷；收集本底资料。
区卫生局组织讨论并完成方案制定、落实工作分工。
（二）3月1日-4月3日，区疾控中心制定工作手册、培训计划，印制问卷、建立数据库，购买仪器、耗材。
各卫生院（社区卫生服务中心）抽取调查村（居）民小组，上报《集美区2013年慢性病社区诊断第二阶段抽样表》和调查村（居）民小组全人口名册，区疾控中心根据调查村（居）民小组人口结构和抽样要求，随机抽取调查对象。
（三）4月4-10日，区、镇（街）两级完成全员技术培训；区级完成仪器检定和分发。
各卫生院（社区卫生服务中心）制定实施计划、协调设置现场调查点、组织召集现场工作人员，做好分工。
各村（居）开展前期调查摸底、调查对象预约。
（四）4月11日-5月6日，完成现场调查、血样采集、数据录入、血样检测与报告；区级督导；各卫生院（社区卫生服务中心）根据抽取的样本量，完成18岁及以上常住居民的个人调查，全区调查总样本量为3300人。
（五）5月10日之前，现场调查和血样检测全部完成；各镇（街）上交各项调查内容表格；区级材料汇总、数据统计分析；
（六）5月30日之前，整理各项数据资料，撰写社区诊断报告，上交区卫生局。
附件1
（1）
集美区慢性病社区诊断工作协调小组
组长：
季卫星区卫生局医政科副科长
副组长：
邱志敏区疾病预防控制中心主任
成员：
何庆余区委宣传部主任科员
林锦霞区经贸局经发处副处长
刘晓玲区发改局、统计局前期办科员
赵喜榕集美公安分局户政科副主任科员
陈志雄区民政局社会事务科科长
白谊婷灌口镇文化服务中心干事
林建阳后溪镇社会事务办科员
朱春莲杏林街道街政办办事员
朱锦文集美街道街政办办事员
洪淑姿侨英街道社区事务服务中心副主任
林晓龙杏滨街道社区事务服务中心办事员
曾建安灌口中心卫生院院长
李新海后溪卫生院院长
薛建国杏林街道社区卫生服务中心副主任
陈新梅集美街道社区卫生服务中心副主任
姜汉祥侨英街道社区卫生服务中心副主任
戴建国杏滨街道社区卫生服务中心副主任
连真忠区疾病预防控制中心慢病科副科长
附件1
（2）
集美区慢性病社区诊断技术指导小组
组长：
邱志敏区疾病预防控制中心主任
副组长：
张生娥区疾病预防控制中心副主任
李标雄区疾病预防控制中心副主任
成员：
连真忠区疾病预防控制中心
谢文忠区疾病预防控制中心
许文灿区疾病预防控制中心
许朝锋区疾病预防控制中心
吕一林灌口中心卫生院
附件1（3）
集美区慢性病社区诊断现场工作小组
1.灌口中心卫生院
组长：
曾建安
成员：
张羡英、陈晓婷、杨雪真、欧阳美丽、周三成、付华、张道森、薛福志、胡迪、田小君、杨益飞、曾淑萍
2.后溪卫生院
组长：
李新海
成员：
陈拥军、袁优成、荀山英、张亚宽、陈旭、陈晨、林艺荣、薛志芬、毛德飞、王秀文、许晓雯、陈秀莲、王俊龙、邱珊娜
3.杏林街道社区卫生服务中心
组长：
薛建国
成员：
万群、康春华、陈琼婷、卢淑丹、林艺旋、黄月云、何国梅、张婧俐、曾馨兰、陈诗玲、陈挺志
4.集美街道社区卫生服务中心
组长：
陈新梅
成员：
黄海瑞、李秀婷、刘惠绒、杨萍、李娟娟、叶琳、高伟娟、李娜、颜雪琦、戴亚莉、吴建成
5.侨英街道社区卫生服务中心
组长：
姜汉祥
成员：
欧阳东英、黄和轩、李丽娟、汪丽萍、叶巧云、李凯丽、林江宾、江于娟、胡添福、张加钦、林远影、叶晓芬
6.杏滨街道社区卫生服务中心
组长：
戴建国
成员：
纪丽辉、张武睿、周阳超、林旭东、郑志远、吴丽云、陈瑞涛、洪凯翔、高桃英、凌波、陈志容、肖志明、苏雪冰
附件2
集美区慢性病社区诊断居民调查人数一览表
表12013年集美区慢性病社区诊断各街道（镇）居民调查人数表
年龄组
抽样总数
集美街道
侨英街道
杏林街道
杏滨街道
灌口镇
后溪镇
合计
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
18-19
152
81
71
9
8
21
19
11
10
15
13
13
10
12
11
20-24
945
508
437
105
78
133
127
36
37
81
74
60
43
93
78
25-29
507
270
237
14
15
71
59
37
38
72
61
53
43
23
21
30-34
400
217
183
11
13
49
38
36
33
61
50
41
33
19
16
35-39
389
212
177
13
12
42
34
38
34
58
46
42
34
19
17
40-44
302
161
141
11
10
29
26
31
27
38
34
34
29
18
15
45-49
199
107
92
9
8
17
16
21
18
22
18
24
20
14
12
50-54
123
65
58
7
6
10
8
11
11
11
11
16
13
10
9
55-59
100
50
50
5
6
7
7
9
9
9
10
12
10
8
8
60-64
63
30
33
3
5
4
4
6
7
5
6
7
6
5
5
65-69
42
21
21
3
2
2
3
5
5
3
4
4
4
4
3
70-74
31
15
16
2
2
1
2
5
3
2
3
3
3
2
3
75-
47
20
27
3
4
2
2
5
5
4
4
3
7
3
5
合计
3300
1757
1543
195
169
388
345
251
237
381
334
312
255
230
203
364
733
488
715
567
433
表22013年集美街道慢性病社区诊断各居（村）居民人数表
年龄组
抽查总数
岑东
岑西
浔江
盛光
银亭
抽样数
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
18-19
17
9
8
1
1
1
1
1
1
1
1
5
4
20-24
183
105
78
11
9
10
7
13
10
19
14
51
39
25-29
29
14
15
1
2
2
1
2
2
2
3
7
7
30-34
24
11
13
1
1
1
1
1
2
2
3
6
6
35-39
25
13
12
2
1
1
1
2
1
2
3
6
6
40-44
21
11
10
1
1
1
1
2
1
2
2
5
5
45-49
17
9
8
1
1
1
1
1
1
2
1
4
4
50-54
13
7
6
1
1
1
1
1
1
1
3
3
55-59
11
5
6
1
1
1
1
1
3
3
60-64
8
3
5
1
1
1
1
2
2
65-69
5
3
2
1
1
2
1
70-74
4
2
2
1
1
1
1
75-
7
3
4
1
1
1
1
1
2
合计
364
195
169
21
18
19
16
24
21
35
31
96
83
39
35
45
66
179
表32013年侨英街道慢性病社区诊断各居（村）居民人数表
年龄组
抽查总数
浒井
孙厝
凤林美
叶厝
兑山
东安
乐海
抽样数
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
18-19
40
21
19
3
3
4
4
1
1
5
4
3
3
4
3
1
1
20-24
260
133
127
20
19
26
24
7
6
32
30
21
20
22
21
6
6
25-29
130
71
59
11
9
14
11
3
3
17
14
11
9
12
10
3
3
30-34
87
49
38
7
6
9
7
2
2
12
9
8
6
8
7
2
2
35-39
76
42
34
6
5
8
7
2
2
9
9
7
5
7
6
2
1
40-44
55
29
26
4
4
5
5
2
1
7
6
5
5
5
4
1
1
45-49
33
17
16
3
2
3
3
1
1
4
4
3
2
3
3
1
50-54
18
10
8
2
1
1
2
1
2
2
1
2
2
1
1
55-59
14
7
7
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
60-64
8
4
4
1
1
2
1
1
1
1
65-69
5
2
3
1
1
1
1
1
70-74
3
1
2
1
1
1
75-
4
2
2
1
1
1
1
合计
733
388
345
58
52
74
66
19
17
93
82
61
55
65
58
17
16
110
140
36
175
116
123
33
表42013年杏林街道慢性病社区诊断各居（村）居民人数表
年龄组
总数
纺织
曾营
宁宝
西亭
杏林
内林
高浦
杏北
抽样数
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
18-19
21
11
10
1
1
2
1
2
1
1
1
1
3
3
2
1
1
20-24
73
36
37
4
4
5
5
5
4
2
3
3
4
11
11
4
4
2
2
25-29
75
37
38
4
4
5
6
5
4
2
3
4
3
11
12
4
4
2
2
30-34
69
36
33
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