康复科康复临床路径.docx
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康复科康复临床路径
目录之相礼和热创作
颅脑损伤恢复期康复临床路径
（2016年版）
一、颅脑损伤恢复期康复临床路径尺度住院流程
（一）适用对象.
第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征波动.
（二）诊断根据.
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表示
（1）认识停滞
（2）运动功能停滞
（3）感觉功能停滞
（4）言语功能停滞
（5）吞咽功能停滞
（6）认知功能停滞
（7）精神、情感、生理停滞
（8）膀胱及直肠功能停滞
（9）一样平常生存功能停滞
（10）脑神经麻木
2.影像检查：
头颅CT、MRI或X线可证明颅脑损伤改变.
（三）康复评定.
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑内伤、脑出血术后和脑卒中晚期康复诊疗准绳》（卫办医政发〔2013〕25号）
1.一样平常状况.包含生命体征，饮食、就寝和大小便等基本状况.
2.康复专科评定.出院后3天内进行初期评定，住院时期根据功能变更状况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院行进行末期评定.评定内容包含：
（1）认识形态的评定
（2）运动功能的评定
（3）感觉功能的评定
（4）言语功能的评定
（5）吞咽功能的评定
（6）认知功能的评定
（7）精神、情感、生理形态的评定
（8）膀胱及直肠功能的评定
（9）一样平常生存功能的评定
（四）治疗方案的选择.
根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）.
1.临床惯例治疗：
（1）体位摆放与处理
（2）认识停滞处理
（3）运动治疗
（4）作业治疗
（5）物理因子治疗
（6）认知功能训练
（7）言语治疗
（8）吞咽治疗
（9）矫形用具及其他辅助用具拆卸与训练
（10）生理举动治疗
（11）西医治疗
（12）痉挛处理
3.稀有并发症的处理，
（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）别的：
如骨质疏松、关节挛缩.
（五）临床路径尺度住院日为21-28天.
（六）进入临床路径尺度.
1.第一诊断必须符合颅脑损伤.
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院时期操纵良好、不必要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程施行时，可以进入路径.
3.患者生命体征波动，神经科临床处理已结束，且存在必要康复治疗的功能停滞.
（七）住院时期检查项目.
1.必须的检查项目：
（1）血惯例、尿惯例、便惯例.
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸.
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）.
（4）心电图检查.
2.根据具体状况可选择的检查项目：
（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA
（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：
心脏、血管、腹部等
（八）出院尺度.
1.已达到预期康复目的，功能已进入平台期
2.无严重并发症或并发症已得到无效操纵.
（九）变异及缘故原由分析.
1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需加入路径.
2.辅助检查结果异常，必要复查，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
3.住院时期病情加重，出现并发症，必要进一步诊治，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
4.既往合并有其他零碎疾病，住院时期既往疾病加重而必要治疗，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗.
患者姓名：
性别：
年事：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日尺度住院日：
21-28天
工夫
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□网络病史，体魄检查
□下级医师查房与出院病情康复评定
□美满辅助检查
□评价既往辅助检查结果，确定复查工夫
□确定初步诊断及治疗方案
□签署相关医疗文书及项目施行协议
□完成初次病程记录，出院记录等病历誊写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□二级护理
□根底疾病用药
□神经零碎用药
□其他用药根据病情下达
临时医嘱：
□初期康复评定
□血惯例、尿惯例、大便惯例
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱
□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体
□心电图、X线胸片，B超
□其他临时医嘱
次要护理工作
□出院宣教及护理评价记录.
□正确体位摆放
□正确执行医嘱
□观察病情变更
病情
变异
记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士
署名
医师
署名
工夫
住院第2天
住院第3天
住院第4–12天
主
要
诊
疗
工
作
□惯例血液，尿液，大便取样检查
□主治医师查房
□追访检查结果
□誊写病程记录
□完成下级医师查房记录
□请求相应康复治疗项目并签署治疗知情赞同书
□继续观察病情变更，并及时与患者家属沟通
□康复训练
□主任/副主任医师查房
□完成下级医师查房记录
□向患者及家属引见病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□完成初期康复评定并记录
□制定近期和远期康复目的，订定康复治疗计划
□康复训练
□三级医师查房
□评定患者神经功能形态及康复训练状况，调整治疗方案和检查项目
□完成下级医师查房记录
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□康复训练
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□康复评定
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□初期康复评定
□根据病情必要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
次要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
病情
变异记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士署名
医师署名
工夫
住院第13-19天
住院第20-27天
（出院前日）
住院21-28天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房
□评定患者神经功能形态及康复训练状况
□完成下级医师查房记录
□向患者及家属引见病情及相关检查结果
□康复训练
□完成中期康复评定
□三级医师查房
□根据中期康复评定调整治疗方案
□完成下级医师查房记录
□康复训练
□完成末期康复评定
□完成出院康复引导，交代留意事项
□再次向患者及家属引见出院后留意事项，出院康复引导
□患者筹划出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
□中期康复评定
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
□末期康复评定
□矫形器制造
临时医嘱：
□关照出院
□根据病情给予出院带药及出院康复引导
□出院带药
次要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□出院用药引导
□出院护理引导
□出院带药服用引导
□康复护理引导
□告知复诊工夫和地点
病情
变异记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士署名
医师署名
脑出血恢复期康复临床路径
（2016年版）
一、脑出血恢复期康复临床路径尺度住院流程
（一）适用对象.
第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征波动.
（二）诊断根据.
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表示：
（11）认识停滞
（12）运动功能停滞
（13）感觉功能停滞
（14）言语功能停滞
（15）吞咽功能停滞
（16）认知功能停滞
（17）精神、情感、生理停滞
（18）膀胱及直肠功能停滞
（19）一样平常生存功能停滞
（20）脑神经麻木
2.影像检查：
CT或MRI等影像学检查发现脑出血表示.
（三）康复评定.
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑内伤、脑出血术后和脑卒中晚期康复诊疗准绳》（卫办医政发〔2013〕25号）
1.一样平常状况.包含生命体征，饮食、就寝和大小便等基本状况.
2.康复专科评定.出院后3天内进行初期评定，住院时期根据功能变更状况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院行进行末期评定.
（10）认识形态的评定
（11）运动功能的评定
（12）感觉功能的评定
（13）言语功能的评定
（14）吞咽功能的评定
（15）认知功能的评定
（16）精神、情感、生理形态的评定
（17）膀胱及直肠功能的评定
（18）一样平常生存活动才能的评定
（四）治疗方案的选择.
根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）
1.临床惯例治疗
2.康复治疗
（1）体位摆放与处理
（2）认识停滞处理
（3）运动治疗
（4）作业治疗
（5）物理因子治疗
（6）认知功能训练
（7）言语治疗
（8）吞咽治疗
（9）矫形用具及其他辅助用具拆卸与训练
（10）生理举动治疗
（11）西医治疗
（12）痉挛处理
3.稀有并发症的处理
（6）感染的治疗
（7）深静脉血栓的治疗
（8）压疮的治疗
（9）异位骨化的治疗
（10）别的：
如骨质疏松、关节挛缩.
（五）临床路径尺度住院日为21-28天.
（六）进入临床路径尺度.
1.第一诊断必须符合脑出血.
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院时期操纵良好、不必要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程施行时，可以进入路径.
3.患者生命体征波动，神经科临床处理已结束，且存在必要康复治疗的功能停滞.
（七）住院时期检查项目.
1.必须的检查项目：
（1）血惯例、尿惯例、便惯例.
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸.
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）.
（4）心电图检查.
2.根据具体状况可选择的检查项目：
（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA，
（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：
心脏、血管、腹部等
（八）出院尺度.
1.已达到预期康复目的，功能已进入平台期
2.无严重并发症或并发症已得到无效操纵.
（九）变异及缘故原由分析.
梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需加入路径.
2.辅助检查结果异常，必要复查，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
3.住院时期病情加重，出现并发症，必要进一步诊治，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
4.既往合并有其他零碎疾病，住院时期既往疾病加重而必要治疗，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
二、脑出血恢复期康复临床路径表单
适用对象：
第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗.
患者姓名：
性别：
年事：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日尺度住院日：
21-28天
工夫
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□网络病史，体魄检查
□下级医师查房与出院病情康复评定
□美满辅助检查
□评定既往辅助检查结果，确定复查工夫
□确定初步诊断及治疗方案
□签署相关医疗文书及项目施行协议
□完成初次病程记录，出院记录等病历誊写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□二级护理
□血压血糖监测
□根底疾病用药
□神经零碎用药
□其他用药根据病情下达
临时医嘱：
□康复评定
□血惯例、尿惯例、大便惯例
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱
□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体
□心电图、X线胸片，B超
□其他临时医嘱
次要护理工作
□出院宣教及护理评定记录.
□正确体位摆放
□正确执行医嘱
□观察病情变更
病情
变异
记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士
署名
医师
署名
工夫
住院第2天
住院第3天
住院第4–12天
主
要
诊
疗
工
作
□主治医师查房
□追访检查结果
□誊写病程记录
□完成下级医师查房记录
□请求相应康复治疗项目并签署治疗知情赞同书
□继续观察病情变更，并及时与患者家属沟通
□康复训练
□主任/副主任医师查房
□完成下级医师查房记录
□向患者及家属引见病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□完成初期康复评定并记录
□制定近期和远期康复目的，订定康复治疗计划
□康复训练
□三级医师查房
□评定患者神经功能形态及康复训练状况，调整治疗方案和检查项目
□完成下级医师查房记录
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□康复训练
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□根底疾病用药
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□吞咽治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□根底疾病用药
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□吞咽治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□初期康复评定
□根据病情必要下达
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□根底疾病用药
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□吞咽治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
次要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
病情
变异记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士署名
医师署名
工夫
住院第13-19天
住院第20-27天
（出院前日）
住院21-28天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房
□评定患者神经功能形态及康复训练状况
□完成下级医师查房记录
□向患者及家属引见病情及相关检查结果
□康复训练
□完成中期康复评定
□三级医师查房
□根据中期康复评定调整治疗方案
□完成下级医师查房记录
□康复训练
□完成末期康复评定
□完成出院康复引导，交代留意事项
□再次向患者及家属引见出院后留意事项，出院康复引导
□患者筹划出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□根底疾病用药
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□吞咽治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
□中期康复评定
长期医嘱：
□康复医学科护理惯例
□神运养分药物
□根底疾病用药
□其他用药根据病情下达
□运动疗法
□作业治疗
□吞咽治疗
□针灸治疗
□认知和言语治疗
□促醒治疗（昏迷患者）
□物理因子治疗
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要的辅助检查
□根据病情必要下达
□末期康复评定
□矫形器制造
临时医嘱：
□关照出院
□根据病情给予出院带药及出院康复引导
□出院带药
次要
护理
工作
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□生存与生理护理
□正确执行医嘱
□正确体位摆放
□观察病情变更
□出院用药引导
□出院护理引导
□出院带药服用引导
□康复护理引导
□告知复诊工夫和地点
病情
变异记录
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
□无□有，缘故原由：
1.
2.
护士署名
医师署名
脑梗死恢复期康复临床路径
（2016年版）
一、脑梗死恢复期康复临床路径尺度住院流程
（一）适用对象：
第一诊断为脑梗死（ICD-10：
I63.900）
（二）诊断根据：
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表示：
（21）认识停滞
（22）运动功能停滞
（23）感觉功能停滞
（24）言语功能停滞
（25）吞咽功能停滞
（26）认知功能停滞
（27）精神、情感、生理停滞
（28）膀胱及直肠功能停滞
（29）一样平常生存功能停滞
（30）脑神经麻木
2.影像学检查：
CT、MRI发现的相应脑病病变
（三）康复评定
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）
1.一样平常状况.包含生命体征，就寝和大小便等基本状况，留意评定患者的认识形态.了解患者总体治疗状况.
2.康复专科评定.
分别于出院后1~3天进行初期康复评定，出院后10~14天进行中期康复评定，出院行进行末期康复评定，评定具体内容如下：
（19）认识停滞的评定
（20）运动功能的评定
（21）感觉功能的评定
（22）言语功能的评定
（23）吞咽功能的评定
（24）认知功能的评定
（25）精神、情感、生理形态的评定
（26）膀胱及直肠功能的评定
（27）一样平常生存活动才能的评定
（四）治疗方案的选择.
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）
1.临床惯例治疗.
2.康复治疗.
（1）体位摆放与处理
（2）认识停滞处理
（3）运动治疗
（4）作业治疗
（5）物理因子治疗
（6）认知功能训练
（7）言语治疗
（8）吞咽治疗
（9）矫形用具及其他辅助用具拆卸与训练
（10）生理举动治疗
（11）西医治疗
（12）痉挛处理
3.稀有并发症的处理
（11）感染的治疗
（12）深静脉血栓的治疗
（13）压疮的治疗
（14）异位骨化的治疗
（5）其他：
如骨质疏松、关节挛缩等.
（五）临床路径尺度住院日为21-28天.
（六）进入路径尺度.
1.第一诊断必须符合ICD-10：
I63.900脑梗死疾病编码.
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院时期不必要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程施行时，可以进入路径.
3.患者生命体征波动，神经科临床处理已结束，且存在必要康复治疗的功能停滞.
（七）住院后检查的项目.
1.必须的检查项目：
（1）血惯例、尿惯例、便惯例.
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸.
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）心电图检查.
2.根据具体状况可选择的检查项目：
（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA
（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：
心脏、血管、腹部等
（八）出院尺度.
1.已达到预期康复目的，功能已进入平台期
2.无严重并发症或并发症已得到无效操纵.
（九）变异及缘故原由分析.
1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需加入路径.
2.辅助检查结果异常，必要其他相关专业处理，或因而导致住院工夫延伸和住院费用添加.
3.住院时期病情加重，出现并发症，必要其他相关专业诊治，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
4.既往合并有其他零碎疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而必要治疗，导致住院工夫延伸和住院费用添加.
二、脑梗死恢复期康复临床路径表单
适用对象：
第一诊断为脑梗死（ICD-10：
I63.900）
患者姓名：
性别：
年事：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日尺度住院日21-28天
工夫
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□讯问病史及体魄检查
□出院康复评定、预后评定
□完成病历誊写
□初步确定诊断及治疗方案
□医患沟通，交待病情、治疗方案及留意事项
□下级医师查房：
根据病情及检查结果调整治疗方案
□出院病情评定
□防治并发症
□下级医师查房：
根据病情调整治疗方案
□初期康复评定
□构成个体化二级预防方案
重
升级会员 