临床医师资格考试第一站病史采集.docx

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临床医师资格考试第一站病史采集

实践技能考试病史采集例题

资料来自国家医学考试中心

试题编号：

030简要病史：

男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

梗阻性黄疸（胰头癌）

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分

④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝炎、肝硬变史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

031

简要病史：

女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

左膝骨关节炎

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分

②有无关节功能受限及程度2分

③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声

或磨擦感2分

④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

2、诊疗经过（3分）

①影像学检查和化验检查结果1分

②全身或局部用药情况及效果1分

③局部理疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①膝关节外伤史，手术史1分

②结核病史1分

③风湿或类风湿病史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

032

简要病史：

男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

右膝化脓性关节炎

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无右膝外伤史2分

②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分

③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分

④有无游走性关节疼痛1分

2、诊疗经过（3分）

①实验室检查情况：

血常规,血培养,关节液检查等1分

②影像学检查：

膝X线片1分

③治疗经过，用药及疗效1分

（二）、相关病史（3分）

①结核病及接触史1分

②风湿或类风湿病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

033

简要病史：

女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

梗阻性黄疸

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分

④食欲，体重和睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝胆系统疾病史1分

②胃十二指肠病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

备注：

手术证实：

壶腹周围癌

试题编号：

034

简要病史：

女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

胆总管结石并发感染

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射）2分

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分

③发热类型、程度，是否伴有寒战2分

④有无肝炎接触史，药物中毒史1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊治情况1分

②血尿便与黄疸有关的检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝胆系统疾病史1分

②有无上腹部手术史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

备注

试题编号：

035

简要病史：

男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

急性胰腺炎

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况：

部位及放射部位、性质、程度2分

②有无进食油腻饮食或饮酒史2分

③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分

④二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治过程1分

②血常规、淀粉酶检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胆道系统疾患史1分

②胃炎和溃疡病史1分

③酒精性肝病史及药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

036

简要病史：

男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突

发上腹剧痛4小时

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

溃疡病穿孔

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食

间的关系2分

②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及

伴发症状2分

③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分

④近日上腹部症状有无加重1分

2、诊疗经过（3分）

①“胃痛”诊疗情况2分

②X线诊断和胃镜检查所见1分

（二）、相关病史（3分）

①高血压、胃肠疾病及家族史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

037

简要病史：

女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

急性阑尾炎

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转

移性腹痛2分

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及

月经情况2分

④有无类似发作史1分

2、诊疗经过（3分）

①其他科室诊疗情况2分

②血、尿、便常规结果1分

（二）、相关病史（3分）

①胃肠道病史1分

②尿路结石史1分

③妇科病史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

038

简要病史：

女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

异位妊娠

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，

有无下坠感等2分

②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分

③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等

伴随症状2分

④进食和二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内外科诊疗情况1分

②是否作过妇科检查1分

③腹部影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①有无急腹症史1分

②溃疡病及胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

039

简要病史：

男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

肠梗阻（粘连性，完全性）

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位、程度及性质2分

②是否伴有腹胀、肠鸣2分

③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分

④有无腹部手术史1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊疗情况2分

②腹部影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃肠道病史、蛔虫感染史2分

②药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

040

简要病史：

男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

胆囊结石

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分

②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分

③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分

④食欲、二便、体重有无变化1分

2、诊疗经过（3分）

①发作后诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃十二指肠溃疡病史1分

②肝及泌尿系疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

041

简要病史：

60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

胃癌

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分

②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分

④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治情况2分

②影像学检查和内镜检查结果1分

（二）、相关病史（3分）

①溃疡病和胃肠道疾病史1分

②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分

③用药情况及药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

042

简要病史：

男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、

气味和容量3分

②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、

手足搐搦等）3分

③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分

2、诊疗经过（3分）

①上消化道造影，胃镜检查结果2分

②内科治疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①胃、肝、胆病史2分

②药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

043

简要病史：

女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕血的性质、量、次数2分

②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分

③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分

③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒

体重改变1分

⑤此次发病之诱因1分

2、诊疗经过（3分）

①原有疾患（肝病）诊疗情况1分

②此次发病后处理经过1分

③是否做过上消化道造影1分

（二）、相关病史（3分）

①胃部疾病史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

044

简要病史：

女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

溃疡病出血

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分

②诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气）2分

③黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗）2分

④进食、睡眠、体重和小便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况1分

②血红蛋白、大便潜血检查结果1分

③影像学及内镜诊断情况1分

（二）、相关病史（3分）

①肝炎、胆道病史2分

②药物应用情况及药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

045

简要病史：

男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

结肠癌

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①血便性质与量、次数2分

②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分

③是否伴有大便习惯改变2分

④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小

便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况1分

②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查

情况2分

（二）、相关病史（3分）

①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分

②肝胆疾病史1分

③药物过敏史或抗凝药物应用史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

046

简要病史：

男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

直肠癌

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①大便性状、次数，便血色泽、血量2分

②伴随症状：

腹胀、腹痛和下坠感2分

③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分

④小便及睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科药物治疗有无效果2分

②检查情况（血红蛋白，大便潜血，肛肠检查）1分

（二）、相关病史（3分）

①肠道炎症史1分

②既往肛肠炎症及息肉史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

047

简要病史：

男性，30岁，大便带鲜血3天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

内痔出血

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①便血情况（量、次数、性质）2分

②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等

伴随症状2分

③有无大便习惯改变2分

④食欲、小便、睡眠和体重情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊疗情况2分

②肛肠治疗效果1分

（二）、相关病史（3分）

①肛肠病史2分

②药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

048

简要病史：

男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

左上肺癌（病理证实：

鳞癌）

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①血痰特征？

量多少？

2分

②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分

③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、

肝区疼痛、吞咽困难2分

④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，

支气管镜检查情况2分

②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分

（二）、相关病史（3分）

①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分

②药物过敏史1分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

049

简要病史：

女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

支气管扩张（右中下叶病变）

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①咯血特征、量、次数、颜色　2分

②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。

2分

③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的

关系2分

④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲

不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出

血控制情况1分

②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩

部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分

③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分

（二）、相关病史（3分）

①药物过敏史1分

②结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）没有围绕病情询问-0.5分

（三）问诊语言不恰当-0.5分

（四）暗示性问诊-0.5分

试题编号：

050

简要病史：

男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请

口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：

疾病：

甲状腺功能亢进

问诊要点：

（总分15分）

一、问诊内容（10分）

（一）、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①食欲及进食量、体重变化2分

②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分

③性情改变、心悸、气促等2分

④二便及睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①是否测过心率、血压1分

②甲状腺功能测定结果1分

③用过何种药物治疗及效果1分

（二）、相关病史（3分）

①既往有无甲状腺肿大史1分

②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分