皮肤病中医诊断与治疗.docx
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皮肤病中医诊断与治疗
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皮肤病中医诊断与治疗
一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．肝经郁热
皮肤干燥、粗糙或伴有丘疹，剧烈瘙痒，搔抓后局部潮红、血痂多，口干心烦，失眠，多梦，眩晕，心悸，胁痛易怒，情绪易于波动，大便干燥，尿黄赤、舌红苔黄、脉弦或弦数。
2．血虚风燥 皮肤干燥、粗糙、脱屑、苔藓样变，瘙痒以夜晚尤甚，反复发作，伴头晕、心悸、失眠、健忘，舌淡或淡红，苔薄白，脉细。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现
青壮年多发，老人与儿童少见。
初期表现为局部皮肤阵发性瘙痒，无皮疹发生。
经常摩擦或搔抓后，局部皮肤出现成群的粟粒至米粒大小的扁平丘疹，呈圆形或多角形；丘疹增多后逐渐融合、扩大，形成边界清楚、皮纹加深和皮嵴隆起的苔藓样变斑块，常见抓痕或血痂，有时在表皮剥脱处发生继发感染。
皮损好发于小腿、腕、踝、项、颈侧、上睑、耳后或外耳孔。
本病的自觉症状常为阵发性剧烈瘙痒，夜间为甚。
2．组织病理
致密的表皮角化过度，棘层肥厚，上皮突均匀延长，偶见海绵形成和角化不全。
真皮乳头内的胶原束增粗，垂直排列，可有浅表血管周围淋巴组织细胞稀疏浸润。
头皮和肛周皮肤出现明显角化过度，但仅有轻度表皮增生。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与湿疮相鉴别，慢性湿疮主要是由急性、亚急性湿疹反复发作转化而成，亦可一开始就表现为慢性皮炎的改变，常局限于小腿、手、足、肘窝、腘窝、外阴、肛门等处，对称分布。
主要表现是局部皮肤增厚、浸润、表面粗糙、苔藓样变，呈暗红色或灰褐色，可有色素沉着，有少许鳞屑、抓痕和结痂。
外围有散在的丘疹和丘疱疹。
慢性湿疹可因再刺激因素作用而急性发作。
2．西医疾病要注意与原发性皮肤淀粉样变、扁平苔藓、异位性皮炎相鉴别，原发性皮肤淀粉样变皮疹为半球形棕褐色米粒至绿豆大小的坚实丘疹，密集而不融合，可呈川珠样排列，多见于小腿伸侧。
组织病理有特异性。
扁平苔藓好发于四肢屈侧，皮疹为紫红或
暗红多角形扁平丘疹，具有蜡样光泽，可见灰白色Wickhan氏纹。
组织病理有特征性。
异位性皮炎成人期皮损可类似播散性神经性皮炎，但有婴儿湿疹史、家族遗传过敏史、皮肤白色化痕症阳性等其它临床特点。
二、治疗技巧
本病可采用中医或中西结合治疗，瘙痒剧烈时中药内服配合西药治疗。
（一）中医治疗技巧
1．肝经郁热
治则疏肝清热，宁神止痒，方药选用疏肝止痒方加减：
柴胡12克，郁金15克，白芍20克，珍珠母30克（先煎），酸枣仁12克，茯苓15克，麦冬15克，牡丹皮12克，僵蚕12克，柏子仁15克，勾藤12克，甘草5克。
加减 夹湿热大便溏烂，舌红苔黄腻者去柏子仁、酸枣仁，加土茯苓、茵陈蒿各12克清热利湿。
2．血虚风燥
治则养血祛风，润燥止痒，方药选用养血祛风汤加减：
生地黄20克，熟地黄20克，黄芩12克，当归10克，白芍12克，秦艽12克，防风12克，地肤子15克，白鲜皮15克，甘草6克。
加减
夹血瘀者加桃仁、红花各12克，丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
（二）西医治疗技巧
1.一般治疗
避免搔抓、磨擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能。
注意情绪舒畅。
2．病因治疗
本病的病因及发病机理还不十分清楚，但与神经精神因素有明显关系。
因此，注意情绪舒畅为关键。
3．对症治疗
（1）全身治疗
①皮肤瘙痒剧烈者，给予抗组织胺药或三环类抗抑郁药（如多虑平、阿米替林）。
②对于精神紧张、失眠者，予以安定、利眠宁等镇静催眠药。
③泛发性神经性皮炎者
普鲁卡因（每天100～300mg，加入至5%葡萄糖液500mL）静脉封闭疗法，可减少瘙痒，10天1个疗程。
（2）局部疗法
①皮质类固醇局部封闭 可选用地塞米松、强的松龙或得宝松，康宁克通加适量盐酸普鲁卡因，作局部皮下封闭。
②苯海拉明局部封闭 苯海拉明25mg，05%普鲁卡因溶液加至25mL，皮疹处皮下浸润注射，隔日1次。
③糖皮质激素外用或封包。
（3）心理咨询，许多患者有潜在的精神障碍，一旦用心理或药理方法控制后病情即可缓解。
三、病情分析
中医认为神经性皮炎的发病与风、燥、血虚、血瘀关系最为密切，故治疗以搜风、润燥、养血、活血化瘀为其治则。
此外，重镇宁神养心之药亦常用之。
而现代医学认为真正的具体的病因还不十清楚，但大多数学者都确认本病属于神经功能障碍性皮肤病，是身体－心理－社会这一新医学模式的典型代表。
本病多见于知识分子和脑力劳动者，治疗神经性皮炎虽然方法繁多，但要始终掌握二个要点：
第一是重点要放在调整神经精神方面的障碍，其次要尽最大努力防止复发。
实际上，限局性神经性皮炎的治疗是比较容易的，常常只要搽点药就很快治愈，只是很容易复发。
播散性神经性皮炎单纯靠药物治疗是难以奏效的，因为患者往往存在着各种各样的精神神经方面的障碍，诸如：
工作、生活、家庭、社会等方面的失意或困扰，这就需要通过积极的心理治疗，帮助患者协调解除神经精神方面的障碍，让他们对自己所患的疾病有一个正确的认识，并采取正确的态度对待之。
在这样的基础上再进行适当的药物治疗就很可能收到事半功倍的效果，不少患者一旦精神因素去除，疾病可能不治自愈。
同时要告诉患者需要注意的一般事项，如：
避免搔抓、磨擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能，治疗期间应嘱患者劳逸结合，生活要有节律，保证充足睡眠，努力做到情绪稳定，树立治病信心。
本病外治方法很多，有许多药物是有刺激性和毒性的，所以治疗过程中应注意掌握适应症，用药不宜过量以避免引起毒副反应。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣刺激性饮食 粪常规
中药外洗 1次/日
苯海拉明局部封闭：
苯海拉明25毫克，0.5%普鲁卡因溶液加至25毫升，皮疹处皮下浸润注射（必要时）
中药治以疏肝清热、宁神止痒。
方用疏肝止痒方加减，水煎服，日一剂
糖皮质激素封包（必要时）
中药治以养血祛风，润燥止痒。
方用养血祛风汤加减，水煎服，日一剂 组织病理检查（必要时）
塞庚啶2毫克 口服2次/日
开瑞坦 10毫克口服1次/日
多虑平25毫克口服3次/日
维生素C 0.2口服3次/日
地噻咪松10毫克 静推1次/日
普鲁卡因200毫克 静滴1次/日5%葡萄糖液500毫升
去炎松尿素软膏外涂2次/日
皮损处梅花针治疗1次/日
吹烘疗法（在皮损处先搽10%松馏油，然后用电吹风器吹风，15分钟）隔天1次
5%～10%硫磺煤焦油软膏外涂2次/日
说明
中药外洗方：
荆芥30克、防风30克、地肤子30克、白藓皮30克、苦参30克、大黄30克、大枫子30克、枯矾20克，水煎微温外洗患处。
瘙痒病
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有三型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风燥血热 发病常在秋冬季节，全身皮肤瘙痒，干燥脱屑，抓痕鲜红，大便干结，舌红苔薄黄，脉弦细数。
2．湿热阻肤
发病常在春夏季节，全身皮肤瘙痒，抓痕处常有黄水流出，口干心烦、小便黄赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。
3．血虚风燥
多见于年老体弱长期罹病的老年性瘙痒病，证见全身干燥瘙痒，抓痕多，血痂少，面色萎黄无华，头晕夜寐不安，大便干结，舌淡红苔薄白。
（二）西医诊断技巧
本病西医诊断依据主要从临床表现、组织病理检查确诊。
1．临床表现
全身性瘙痒病多见于成年人，常从一处开始，随之逐渐扩展到身体大部分或全身。
瘙痒是阵发性，尤以夜间为甚，严重者是持续性瘙痒伴阵发性加剧，有时瘙痒呈游走性，部位不定。
由于反复搔抓，导致皮肤出现抓痕，表皮剥脱，血痂，色素沉着，湿疹或苔藓样变等继发性损害，有时可引起继发性感染；限性瘙痒病瘙痒局限于某一部分，亦可同时数处发病，其中以肛门，阴囊和女阴等处最多见。
因反复搔抓，局部潮湿，使肛周皮肤出现浸渍、糜烂、皱壁肥厚，辐射状皲裂和湿疹或苔藓样变。
2．组织病理 为非特异性变化，如浅层角质细胞坏死、外层表皮糜烂、表皮下纤维蛋白沉积和红细胞外漏等。
（三）鉴别诊断技巧
1．中医疾病要注意与湿疮相鉴别，湿疮具有皮疹多形，对称分布，有明显渗出倾向，剧烈瘙痒。
皮损为红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱、糜烂，或局部皮肤增厚、浸润、表面粗糙、苔藓样变，呈暗红色或灰褐色，可有色素沉着，有少许鳞屑、抓痕和结痂。
2．西医疾病要注意与神经性皮炎相鉴别，神经性皮炎有典型的苔藓样变，剧烈瘙痒。
好发于颈项、眼睑、四肢伸侧、外阴、骶尾等部位。
二、治疗技巧
本病可采用中医或中西结合治疗。
对于瘙痒严重者可配合西药内服或外用。
（一）中医治疗技巧
1．风燥血热
治则疏风润燥，清热凉血止痒，方药选用祛风润燥汤加减：
桑叶15克，蝉衣12克，麦冬15克，沙参20克，生地20克，白芍15克，防风12克，蒺藜15克，紫草15克，丹皮10克，甘草3克。
加减 血热甚者，可加丹皮12克，水牛角30克（先煎）清热凉血。
2．湿热阻肤
治则清热祛湿止痒，方药选用土茯苓利湿汤：
土茯苓20克，茵陈蒿20克，金银花15克，生地20克，泽泻15克，竹叶10克，薏苡仁20克，防风12克，连翘12克，甘草6克。
加减 继发细菌化脓感染者加银花24克，蒲公英、青皮各15克清热解毒。
3．血虚风燥
治则滋阴养血，祛风润燥湿止痒，方药选用清滋汤加减：
生地12克，熟地12克，当归10克，白芍12克，黄芩12克，秦艽12克，防风12克，地肤子15克，白藓皮15克，甘草3克。
加减
夹血瘀者加桃仁10克，红花6克，丹参30克（后下）活血化瘀；夜难入寐加合欢皮、夜交藤、远志各15克养心安神。
（二）西医治疗技巧
1.一般治疗
避免搔抓、磨擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物，并调理胃肠功能。
注意情绪舒畅。
2．病因治疗
本病病因病因复杂，无特殊治疗。
对于有原发病如肿瘤、糖尿病等疾病的患者，注意原发病的治疗。
3．对症治疗
（1）老年性瘙痒症可用性激素治疗，男性用丙酸睾酮（25毫克，肌注，每周2次）或甲基睾酮（5毫克，每日2次），女性则用乙烯雌酚（0.5毫克，每日2次）。
或用黄体酮（10毫克，肌肉注射，每日1次）。
维生素A及复合维生素B均可应用。
（2）UVB光疗对许多疾病引起的瘙痒有效，如尿毒症、胆汁淤积、真性红细胞增多症、水源性瘙痒症等。
全身性UVB照射，每周2～3次，持续2周以上可缓解尿毒症瘙痒。
原发性胆汁性肝硬化者亦可获得类似的效果，大部分患者的血清胆酸浓度降低，若单用UVB无效，可加用消胆胺、环孢菌素或应用UVA治疗。
三、病情分析
瘙痒是许多皮肤病共有的一种自觉症状，中医早就有“诸痒皆属于风，属于虚”之说，故本病与外感风寒、风热之邪，血热湿热内因，脏腑功能失调，肝肾不足导致血虚风燥等有密切的关系。
因此，在辨证施治时要根据不同的类型对症下药，始能收到较好之效果。
从现代医学的观点而言，本病内外病因十分复杂，尤其全身性瘙痒病与内部疾病及生理功能之改变，关系十分密切。
治疗时应积极寻找可能的内部病因，积极进行病因治疗，方能收到良好的效果，即使局部的瘙痒如能找到病因，对因治疗亦能收到良效。
瘙痒病除开有明显原因的继发性的一类外，所有原因不明的瘙痒，均与精神因素有关。
无论是肛门、外阴等局限性瘙痒症，还是无一定部位的全身瘙痒症，有不少患者就是由于心理失衡或内外环境的统一失调所造成。
患者常十分激动，易惊多疑，轻微瘙痒即可引起猛烈搔抓，于是越痒越抓，越抓越痒，形成恶性循环。
表面上看来没有任何原发皮疹，只有搔抓后的血痂和抓痕，更无任何内部器质性病变可查。
在这种情况下，除了相应的药物治疗外，应十分重视心理治疗，要帮助患者协调神经精神方面的障碍，让他们对自己所患的疾病有一个正确的认识，并采取正确的态度对待。
这一点对老年性皮肤瘙痒病的患者尤为重要。
要告诉患者对疾病的调理和预防的各种方法，说服患者尽量避免搔抓，剧痒时用搽药来代替搔抓，劝其避免用热水、香皂、肥皂烫洗，忌饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣肥甘厚腻的食物，注意调理肠胃功能。
只有在以上的基础上进行综合性的治疗，始能收到较为理想的效果。
四、医嘱示范（以体重60千克为例）
长期医嘱 临时医嘱
皮肤科护理常规 血常规
二级护理 尿常规
忌辛辣刺激性饮食 粪常规
中药治以疏风润燥，清热凉血止痒。
方用祛风润燥汤加减，水煎服，日一剂 肝肾功能全套检查（必要时）
肤阴洁外洗患处（必要时）
或中药治以清热祛湿止痒，方用土茯苓利湿汤加减，水煎服，日一剂 全身性UVB照射（必要时）
丙酸睾酮25毫克，肌注（必要时）
赛庚啶2毫克口服2次/日
开瑞坦 10毫克口服1次/日
或西替利嗪10毫克口服1次/日
多虑平25毫克口服3次/日
维生素C 0.2 口服3次/日
维生素A2.5万单位口服3次/日
复合维生素B2片口服3次/日
苯海拉明20毫克 肌注1次/日维丁胶性钙2毫升
10%葡萄糖酸钙10毫升静推1次/日
地噻咪松注射液5毫克 静推1次/日
普鲁卡因200毫克 静滴1次/日5%葡萄糖液500毫升
苯海拉明注射液，注射双侧曲池穴，每侧10毫克，隔天1次
复方炉甘石洗剂 外涂 2次/日
艾洛松霜外涂1次/日
痒疹
一、诊断技巧
（一）中医诊断技巧
本病中医诊断按证候分型有二型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。
1．风湿型
发病早期以淡红色风团样丘疹为主，剧痒抓痕多，血痂或伴有水疱、脓疱，胃纳差，大便稀烂不畅，小便黄，舌红苔黄脉数。
2．风燥血瘀型
发病中后期，
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