肛肠科诊疗规范痔混合痔肛痈肛裂.docx

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肛肠科诊疗规范痔混合痔肛痈肛裂

痔（混合痔）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

中医病名：

痔

（1）症状：

①间歇性便血：

特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。

亦可表现为手纸带血。

②脱垂：

便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：

包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

（2）体征：

肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上第

（2）项加第

（1）项中的①或②，诊断即可成立。

2．西医诊断标准：

参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现

内痔：

主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

Ⅰ度：

便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ度：

常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：

可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：

可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：

主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：

主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（2）检查方法

①肛门视诊：

检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。

观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：

是重要的检查方法。

Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。

肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：

可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：

是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：

以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

（二）证候诊断

1．风伤肠络证：

大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2．湿热下注证：

便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

3．气滞血瘀证：

肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4．脾虚气陷证：

肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。

便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

二、治疗方案

（一）手术治疗：

混合痔外剥内扎术

1．适应症：

非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

2．术前准备

（1）辅助检查：

血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

（3）术前局部备皮，排空直肠。

（4）填写手术知情同意书。

3．手术方法：

（1）麻醉选择：

一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。

（2）操作方法：

麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。

多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。

4．术后常规处理

（1）依据相关麻醉情况处理。

（2）无需禁食，但忌辛辣之品。

（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。

（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

（5）酌用抗生素预防感染。

（6）便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。

（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。

（二）中药坐浴熏洗

术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

推荐处方：

蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上药煎取药液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。

（三）辨证选择口服汤剂或中成药

1．风热肠燥证

治法：

清热祛风，凉血止血

推荐方药：

凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。

2．湿热下注证

治法：

清热利湿，凉血止血

推荐方药：

痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。

3．气滞血瘀证

治法：

活血化瘀，行气止痛

推荐方药：

止痛如神汤加减，羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。

4．脾虚气陷证

治法：

补中益气，升阳举陷

推荐方药：

补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

中成药：

术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。

术后大便干燥可选用：

麻仁丸、聚乙二醇4000散等润肠通便。

（四）中药外敷或中药纱条换药

1．术后可选用九华膏紫草油纱条换药，每日一次。

2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。

（五）中药塞药法

便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：

马应龙痔疮栓、复方角菜酸酯栓等。

（六）护理：

辨证施护

1．实证：

风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。

有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。

宜卧床休息，避免劳倦。

对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

饮食以清淡易消化食品如：

雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。

夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

口服中药宜偏凉。

2．虚症：

脾虚气陷。

病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。

饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。

中药宜温热服，服后休息片刻。

三．疗效评价

（一）评价标准

按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：

症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

显效：

症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。

有效：

症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

未愈：

症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

（二）评价方法：

症状分级量化评分标准：

便血

正常0分

轻度2分带血

中度4分滴血

重度6分射血

坠痛

正常0分

轻度2分下坠为主

中度4分坠胀，有轻度疼痛

重度6分疼痛较重2

脱垂

正常0分

轻度1分能复位

痔粘膜

正常0分

轻度2分充血

中度4分糜烂

重度6分有出血点

痔大小

正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常

轻度1分一个痔核超过1个钟表数

中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

肛痈（肛管直肠周围脓肿）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

局部症状：

起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。

全身症状：

头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

2．西医诊断标准：

参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。

（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。

（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

（3）肛周超声检查可测及脓腔。

（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。

（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。

位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。

必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。

（二）疾病分期

1.急诊期：

肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；

2.成脓期：

疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；

3.溃破期：

肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。

（三）疾病分类

1.低位脓肿（肛提肌以下脓仲）：

包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。

2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：

直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。

（四）证候诊断

1.火毒蕴结证：

肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有严寒、发热、便秘、溲赤。

肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。

舌红，苔薄黄，脉数。

2.热毒炽盛证：

肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒

发热，口干便秘，小便困难。

肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。

舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：

肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。

舌红，少苔，脉细数。

二、治疗方案

（一）手术治疗：

肛管直肠周围脓肿切开挂线术、肛管直肠周围脓肿切开引流术

术后处理：

（1）术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。

（2）创面每日换药1～2次。

（3）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪等。

（二）辨证治疗

1.中药汤剂

（1）火毒蕴结证

治法：

清热泻火解毒

推荐方药：

仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

（2）热毒炽盛证

治法：

清热败毒透脓

推荐方药：

透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。

（3）阴虚毒恋证

治法：

养阴清热解毒

推荐方药：

青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。

2.中成药

（1）栓剂纳肛：

可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。

（2）中药膏剂外用：

可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏等。

（三）针刺疗法、理疗

（四）中药熏洗疗法：

根据病情辨证使用中药熏洗。

（五）基础治疗：

感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。

（六）护理：

辨证护理、情志护理、饮食护理。

1、辨证护理：

肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。

安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。

要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。

2、情志护理：

由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。

因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。

同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。

3、饮食护理：

饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。

嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。

宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。

多食蔬菜、瓜果，预防便秘。

不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。

三、疗效评价

（一）评价标准：

参照1994年国家中医药管理局颂布的《中医病证诊断疗效标准》

治愈：

症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低≥2/3

好转：

症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1/3

未愈：

症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3

（二）评价方法

1.症状评价指标：

参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

出血

0级：

正常0分

1级：

轻度2分带血

2级：

中度4分滴血

3级：

重度6分射血

疼痛

0级：

正常0分

1级：

轻度2分轻度疼痛，可以忍受

2级：

中度4分明显疼痛，用药缓解

3级：

重度6分剧烈疼痛，难以忍受

分泌物

0级：

无0分

1级：

有1分

2.证候评价指标：

参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

舌红，苔黄

0级：

无

1级：

有

脉数或滑数

0级：

无

1级：

有

肛裂

以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。

肛裂的部位大多发生在肛管后侧，少数在前侧，两侧极为少见，单发或多发，发生在前侧者多见于女性，发病率约2.43%，占肛肠疾病的4.12%，好发于青壮年，女性多于男性，中医学称之为脉痔、裂肛痔、钩肠痔等。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。

好发于肛门前后正中部位。

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。

多见于一期肛裂：

有反复发作史。

创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。

多见于二期肛裂。

溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。

上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。

多见三期肛裂。

（二）分类

一期肛裂：

肛裂初发，裂口新鲜，病程短；

二期肛裂：

创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病理改变；

三期肛裂：

除梭形溃疡外，并发裂痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘管等。

二、治疗方案

内治：

1．温热下注

症状：

大便不爽，肛门坠胀，疼痛持久，便时带血或滴血，肛门潮湿，身倦神急，口苦，口干欲饮，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：

清热利湿，祛风止痛。

方药：

止痛如神汤加减，秦艽9g，桃仁15g，皂角刺12g，苍术15g，防风12g,黄柏12g，当归尾15g，槟榔12g，熟大黄3g。

2．热结肠道

症状：

大便干结，排出困难，肛门疼痛如刺如割，便血鲜红，或多或少，肛门灼热，口干喜饮，小便黄赤，舌红，苔黄，脉滑或数。

治法：

治热通便，养阴凉血。

方药：

凉血地黄汤加减：

细生地12g，当归尾15g，地榆15g，槐角12g，黄连4g，天花粉12g，生甘草6g，升麻15g，赤芍15g，枳壳12，黄芩12g，荆芥12g。

3．阴虚肠燥

症状：

大便干燥，排出困难，便时疼痛，干痛或涩痛，出血不多，口干咽燥，饮而不多，小便黄少，舌红，少苔，脉细数。

治法：

养阴增液，润肠通便。

方药：

增液汤加减，玄参15g，麦冬15g，生地12g，槐花15g，白茅根12g，元胡6g。

4．血虚肠燥

症状：

大便干燥，肛门疼痛，痛而不甚，持续时间不长，便血量少，而色无华，唇干苍白，头晕心悸，舌淡，苔白，脉细弱。

治法：

养血补血，润肠通便。

方药：

润肠丸加减，麻仁12g，当归15g，生地15g，杏仁6g，赤芍15g，原朴2g,枳实2g。

中成药：

麻仁丸。

外治：

内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式，临床有多种不同切开方式，也可合并使用内括约肌松解术。

1．内括约肌侧方切断术：

可分为排出切断术和潜行切断，适用于二期肛裂。

2．内括的肌后方面切断术，适用于二期肛裂裂口位于后侧者。

3．肛裂切除术适用于三期肛裂。

4．纵切横缝术及改良术式，适用于二、三期肛裂合并肛管狭小者。

三、预防护理

1．术前常规备皮、灌肠。

2．术后进流质饮食2天，控制大便1—2天，心电监护8小时，以后注意保持大便通畅。

3．选用适当的抗生素预防感染。

4．便后坐浴清洁肛门，肛内注入马应龙痔疮膏，放置紫草油条，换药至伤口痊愈。

5．缝线5—7天拆除。

四、疗效评价

治愈：

症状消失，裂口愈合。

好转：

症状改善，裂口或创面缩小。

未愈：

症状无改善，裂口无变化。