危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格.docx
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危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
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危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
工程名称:
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业；□其他
专家论证基本内容：
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
专家组审查意见：
（可另附页）
论证结论:
□通过
□修改后通过
□未通过
专家组组长（签名）：
专家签名:
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
（对专家提出的意见逐条修改，可另附页）
专业承包单位（公章）：
施工总承包单位（公章）：
项目负责人签名：
项目负责人签名：
单位技术负责人签名：
单位技术负责人签名：
年月日年月日
专家组组长对修改情况的复核意见：
□同意□不同意
签名：
年月日
总监理工程师审核意见：
□同意□不同意
签名：
（公章）
年月日
建设单位审核意见：
□同意□不同意
签名：
（公章）
年月日
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
类别
姓名
单位（全称）
专家证书号
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目或技术负责人
监理单位项目总监理工程师
监理单位专业监理工程师
施工单位分管安全负责人
施工单位分管技术负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制
人员
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目技术负责人
勘察单位项目技术负责人
其他有关人员
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：
交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：
接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：
注：
本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：
时间：
危险性较大的分部分项工程：
验收部位：
1、验收内容：
2、方案审批程序（人员资格、签字等）是否符合规定要求：
3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
检查验收结论：
□通过□不通过
验收人员：
年月日
项目技术负责人
总监理工程师
注：
危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
工程名称：
图纸编号
工程部位：
变更类别
□设计变更□方案变更
变更原因、变更内容及草图：
技术负责人：
提出单位（公章）
年月日
监理单位审查意见：
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位审查意见：
技术负责人：
（公章）
年月日
设计单位核定意见：
技术负责人：
（公章）
年月日
专家组意见（适用于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程）：
专家组组长：
年月日
注：
对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、
（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：
自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：
情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
序号
类别
危险性较大的分部分项工程范围
是/否
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围
是/否
方案是否评审
部位
预计周期
开始日期
结束日期
1
基坑支护、降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
开挖深度超过5m（含5m）或虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的支护、降水工程
2
土方开挖工程
以上条件或情况的土方开挖工程
以上条件或情况的土方开挖工程
3
模板工程及支撑体系
各类工具式模扳工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
1、搭设高度5m及以上；
1、搭设高度8m及以上；
2、搭设跨度10m及以上；
2、搭设跨度18m及以上；
3、施工总荷载10kN／m2及以上；
3、施工总荷载15kN／m2及以上：
4、集中线荷载15kN／m及以上；
4、集中线荷载20kN／m及以上：
5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上
4
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
5
脚手架工程
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
附着式整体和分片提升、悬挑式、吊篮脚手架或新型及异型脚手架工程工程
6
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
拆除中容易引起事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
采用爆破拆除的工程
7
其他
钢结构、网架和索膜结构安装工程；人工挖扩孔桩工程；地下暗挖、顶管及水下作业工程；预应力工程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；地下暗挖、顶管工程、水下作业工程；
建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）
申报日期：
年月日
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