三甲评审检查表 外科医务部分.docx

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三甲评审检查表外科医务部分

检查科室：

检查日期：

外科三甲评审要求

第一章坚持医院公益性

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

1、出示近三年的防灾训练记录，每年至少一次（如防涝、防火等）。

2、出示突发事件应急预案（院级）及科室专项应急演练方案（部分医技科室）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

要求科室工作人员实地操作应急防灾技能（各科室根据医院组织的防灾参观学习，传达给科室的每位同志，做到人人知晓）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

询问科室相关工作人员是否知晓应急预案及防灾训练、演练（各科室将院级应急预案及流程传达给科室的每位同志，做到人人知晓）。

第二章医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【Ｃ】

2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

1、出示转诊、转科相关规章制度，其中包括交接制度（院级规章制度下发给各科室后科室统一传达，做到人人知晓）；

2、出示相关转诊、转科知情同意书，在病历中查找知情同意书并检查病历记录，（需转诊转科的病人有知情同意书，并有患者或近亲属的签字同意，相应的病历中应有记载）。

3、转科时病程记录中应同时有转出记录和转入记录，保障诊疗的连续性。

2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【Ｃ】

1．有出院患者健康教育相关制度并落实。

2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

1、出示出院健康教育相关制度，并在病历中查看出院时健康教育相关内容。

2、出示出院患者随访、预约管理制度并在病历中查看随访、预约相关内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

2．开展多种形式的随访，不断提高随访率

1、查看病历中是否详细说明出院后注意事项。

2、出示相关出院教育制度及随访制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

查看持续改进本，在持续改进本上对此项内容有所记载，并有整改措施。

六、患者的合法权益

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

2．6．1医院有相关制度保障患者或其家属充分了解其权利。

2．6．1．1

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）

【Ｃ】

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或家属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供相关不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

2．6．2.1

向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

【Ｃ】

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

2．6．3.1

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【Ｃ】

1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【Ｃ】

4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同书。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

【Ｃ】

1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．能尽量满足患者合理的特殊需求。

2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

八、就诊环境管理

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2．8．1．1

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

【Ｃ】

14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

【Ｃ】

1．有私密性良好的诊疗环境。

2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

第三章　患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有转科交接登记。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

1.查阅科室内规章制度，是否有医嘱相关制度与规范。

2.现场随机提问医务人员两名，对模糊不清、有疑问的医嘱如何处理，核对与规定中的澄清流程是否一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

随机抽查10份病历，检查医嘱是否符合以下要求：

1.开医嘱及执行医嘱者均需在医嘱单上逐条签名。

2.停止的医嘱医师需签字，并记录停止时间。

3.取消的医嘱用红笔标注“取消”字样并签署医师全名。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

1．查阅科室内规章制度，是否有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.现场随机提问医务人员两名，口述紧急抢救情况下使用口头医嘱的流程，核对与规定中是否一致。

3.检查进行抢救的病历，核对抢救记录与临时医嘱是否一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

1、出示危急值报告制度及流程（院级）。

2、查看危急值报告记录本。

3、询问各科室工作人员有关危急值相关内容（各科室医护人员熟悉危急值报告制度的流程及相应的报告内容，做到人人知晓）。

4、查看病历中医生对危急值的追踪及处理情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

查看持续改进本（在持续改进本中对此项内容有所记录）。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【Ｃ】

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

1．查阅科室内规章制度，是否有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.运行病历检查：

现场随机抽查3份第二天手术病历，病历中是否完成术者查房记录、术前小结、术前讨论（三级及以上手术）、手术风险评估表、手术知情同意书的签署。

3.出院病历检查：

病历中是否完成术者查房记录、术前小结、术前讨论（三级及以上手术）、手术风险评估表、手术知情同意书的签署。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

1．查阅科室内规章制度，是否有手术部位识别标示相关制度与流程。

2.在手术室抽查涉及双侧、多重结构、多平面手术者是否进行手术标记，手术标记清晰可见。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

1．查阅科室内规章制度，是否有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.在手术室抽查麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前安全核查工作的进行，以麻醉实施前核查为重点。

具体步骤为：

麻醉前核查：

麻醉医师、手术医师和巡回护士在手术台前按《手术安全核查表》依次核对患者姓名、性别、年龄、病历号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险评估内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术完成后《手术安全核查表》和《手术风险评估表》中切口愈合情况以上的内容填写完整。

4.检查出院病历《手术安全核查表》和《手术风险评估表》完成情况，与抽查结果结合，填写不完整和核查不符合要求均视为不合格。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术核查、手术风险评估执行率100%。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

相关人员接受特殊药品管理培训并有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

科室特殊药品存放区域、标识、贮存方法统一并均符合规定。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

1.易混淆药品的存放有明细的“警示标识”。

2.相关人员接受特殊药品及易混淆药品的管理培训并有记录、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

1.科室转抄和执行时处方或用药医嘱在应进行核对，并有转抄和执行者签字。

2.科室护士发药时按照规范实施。

3.科室执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

1.科室严重、群发不良事件发生是应及时报告并记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

六、临床“危急值”报告制度

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

3．6．1．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

同上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

查看持续改进本（在持续改进本中对如何改进危急值内容及流程有所记载）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）

【Ｃ】

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

同上。

查看医院信息系统（此项工作正在准备中）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并

十、患者参与医疗安全

评审标准

评审要点

考核评价方法

完成情况

3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

【Ｃ】

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

检查：

1.是否为患者能够提出供选择的诊疗方案。

2.是否根据我院规章制度鼓励患者参与医疗活动。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

【Ｃ】

1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液