我国医师变更执业注册申请审核表.docx

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我国医师变更执业注册申请审核表

样表：

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

周阳

医师资格级别:

执业医师

类别:

临床

医师资格证书编码:

200551110XXXXXXXXXXXXXXXXXX

原医师执业证书编码:

11051000000XXXXX

新医师执业证书编码:

此栏由卫生行政部门填写

填表时间:

XXXX年XX月XX日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

周阳

性别

X

本人1寸

近照

出生年月

XXX

民族

X

学历

XX

所学系、专业

XXX

家庭地址及

邮政编码

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

专业技术职务任职资格

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

原执业

机构名称及

登记号

XXXXX医院

登记号：

XXXXXXXXXXXXXX

原执业

机构地址

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

邮政

编码

XXXXXX

原执业级别

执业医师

原执业类别

临床

获得执业助理医师资格的时间

XXXX年XX月XX日

获得执业医师资格的时间

XXXX年XX月XX日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

XXXXXXXX

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

XXX

XXXXXXXXXXXX

XXXX

XXX

身体和健康状况

XXXXX

其他要说

明的问题

XXXXXXXXXXX

申请人签字：

年月日

拟变更注册事项

1、变更执业地点

2、变更执业范围

（注：

变更执业范围只能在同一类别中变更执业科目，并提供由二级以上医疗机构出具的拟变更科目的2年培训或进修证明，由三级以上医疗机构出具的考核合格证明）

变更注册

理由

1、工作调动

2、工作需要

申请人签字：

年月日

原执业机构意见

由原执业机构填写并盖章

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

由原执业机构上级主管部门填写并盖章

印章

负责人：

年月日

原注册卫生行政部门审批意见

该栏由原注册卫生行政填写并盖章

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

（注：

此栏由拟执业机构填写并盖章）

印章

负责人：

年月日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

（注：

此栏由拟执业机构上级主管部门填写并盖章）

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

（注：

此栏由卫生行政部门填写并盖章）

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师（注：

此栏由卫生行政部门填写）

执业助理医师（注：

此栏由卫生行政部门填写）

备注