病毒性肝炎的治疗和预防课件.docx

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病毒性肝炎的治疗和预防课件

病毒性肝炎的治疗和预防课件

病毒性肝炎疾病进展慢性HBV感染的自然史慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105拷贝mlHBeAg阴性者为≥104拷贝mlALT≥2×ULN如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN血总胆红素水平应2×ULN如ALT2×ULN但肝组织学显示KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗对达不到上述治疗标准者应监测病情变化如持续HBVDNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗III应注意排除由药物酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常干扰素抗病毒疗效的预测因素治疗前高ALT水平HBVDNA2108拷贝／ml女性病程短非母婴传播肝脏纤维化程度轻对治疗的依从性好无HCVHDV或HIV合并感染者基因型治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要聚乙二醇干扰素

PegylatedInterferons

干扰素不良反应及处理干扰素治疗的禁忌证核苷酸类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证ALT或AST持续或反复升高或肝组织学有明显炎症坏死G≥2或中度以上纤维化S≥2者易进展为肝硬化应给予积极治疗ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻应根据肝活检病理学结果决定是否治疗对已有明显纤维化S2S3者无论炎症坏死程度如何均应给予抗病毒治疗对轻微炎症坏死且无明显纤维化S0S1者可暂不治疗但每隔3～6个月应检测肝功能慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者只要HCVRNA阳性也可进行治疗但尚须积累更多病例作进一步临床研究

丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一般适应证代偿期肝硬化Child-PughA级患者尽管对治疗的耐受性和效果有所降低但为使病情稳定延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生建议在严密观察下给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者多难以耐受IFNα治疗的不良反应有条件者应行肝脏移植术

重型肝炎一般支持疗法促进肝细胞再生并发症的防治肝性脑病上消化道出血继发感染肝肾综合征

重型肝炎人工肝支持系统肝移植预防乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿其次为婴幼儿和高危人群如医务人员经常接触血液的人员托幼机构工作人员器官移植患者经常接受输血或血液制品者免疫功能低下者易发生外伤者HBsAg阳性者的家庭成员男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等预防乙型肝炎疫苗全程接种共3针按照016个月程序即接种第1针疫苗后间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好要求在出生后24h内接种新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878预防对HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白HBIG最好在出生后12h内剂量应≥100IU同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞CHO乙型肝炎疫苗可显著提高阻断母婴传播的效果预防也可在出生后12h内先注射1针HBIG1个月后再注射第2针HBIG并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗后者不如前者方便但其保护率高于前者新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后可接受HBsAg阳性母亲的哺乳预防对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种剂量为5μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗对成人建议接种20μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗对免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量和针次对3针免疫程序无应答者可再接种3针并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs2HBV基因分型常用的方法有1基因型特异性引物PCR法2限制性片段长度多态性分析法RFLP3线性探针反向杂交法INNO-LiPA4PCR微量板核酸杂交酶联免疫法5基因序列测定法等但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒实验室诊断HBVDNA基因型和变异检测可对肝脏胆囊脾脏进行B超电子计算机断层扫描CT和磁共振成像MRI等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等影像学诊断明确诊断衡量炎症活动度纤维化程度及评估疗效的金标准肝组织中原位检测病毒抗原或核酸以确定病毒复制状态肝组织病理检查肝性脑病上消化道出血肝肾综合征hepatorenalsyndrome感染重型肝炎并发症流行病学资料临床诊断病原学诊断诊断其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸鉴别诊断其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝损害自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性Wilson病鉴别诊断急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗急性肝炎急性甲型戊型乙型急性丙型肝炎IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率因此如检测到HCVRNA阳性即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案建议给予普通IFNα3MU隔日1次肌肉或皮下注射疗程为24周应同时服用利巴韦林800～1000mgd治疗免疫耐受期无临床症状ALT正常HBVDNA高水平HBeAg阳性肝组织学无明显异常HBeAg年自然清除率2-3发生HCC危险性05抗病毒治疗效果不佳免疫清除期HBeAg阳性慢乙肝临床症状ALT升高HBVDNA低水平HBeAg阳性HBeAg年清除率10-20肝硬化年发生率10-2015-25最终死于肝硬化或肝细胞癌抗病毒治疗效果佳非活动性携带状态年龄35ALT持续正常低水平HBsAgHBeAg-HBVDNA低水平或-肝细胞内HBcAg-无活动性炎症反应及纤维化有些病例可能为肝硬化不需要治疗HBeAg阴性慢乙肝年龄35ALT升高低水平HBsAgHBeAg-抗HBeHBVDNA肝细胞内HBcAg活动性炎症反应及纤维化病情反复自发缓解少需要治疗一般治疗适当休息合理营养心理平衡药物治疗改善和恢复肝功能非特异性护肝药降酶药退黄药物免疫调节抗肝纤维化治疗慢性乙型肝炎的总体治疗目标是最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿肝硬化HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗总体治疗目标PEG40kDaIFNa-2aPEGASYSPEG12kDaIFNa-2bPEG-Intron干扰素治疗慢性乙型肝炎普通干扰素PEG-IFN-2aPEG-IFN-2b

可在睡前注射IFN或同时服用非甾体类消炎镇痛药头痛疲劳或乏力肌痛关节痛发热寒战流感征候群停药肾脏损害心血管并发症视网膜病变听力下降和间质性肺炎其它多数患者无明显临床表现临床症状严重者应停药抗甲状腺抗体抗核抗体抗胰岛素抗体自身抗体产生治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者及时停药抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病精神异常骨髓抑制不良反应IFNα减量1～2周后复查如恢复则逐渐增加至原量停药可用G-CSFGM-CSFANC≤10×109LPLT50×109LANC≤075×109LPLT30×109LANC明显降低者处理症状HoofnagleJHNEnglJMed1997336347-356甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51molL特别是以间接胆红素为主者妊娠精神病史如严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数10109L治疗前血小板计数50109L相对禁忌证绝对禁忌证HBsAg衣壳部分双链DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦An有感染性的乙肝病毒颗粒--DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷酸类似物的作用机制一拉米夫定lamivudine二阿德福韦酯

adefovirdipivoxil三恩替卡韦entecavir病毒性肝炎viralhepatitis是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病病原分型传播途径临床上以疲乏食欲减退肝肿大肝功能异常为主要表现部分病例出现黄疸治疗及疫苗概述病毒属微小RNA嗜肝DNA黄病毒科未定论未定论黄病毒科未定论病毒科肝病毒科正丙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒属病毒属直径27nm42nm3036nm36nm3234nm基因组单股正链环状双股单股正链单股环状单股正链单股正链单股正链RNADNARNA闭合RNARNARNADNA基因组长度74kb32kb94kb17kb75kb92kb37kb病毒特点只有一多变异必被HBsAg肝细胞内个血清包被复制由胆型和抗汁排出原抗体系统基本特征HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTV病原学HBsAg与抗-HBsHBsAg是HBV存在的间接指标存在于各种分泌物和体液中抗-HBs是一种保护性抗体在疾病的恢复期出现HBcAg与抗-HBcHBcAgHBV复制的指标主要存在于受感染的肝细胞核内抗-HBcHBV感染的标记IgM型抗体有鉴别诊断意义IgG型抗体保持多年过去感染的标志HBV的抗原-抗体系统HBeAg与抗-HBeHBeAg在血清中出现稍后于HBsAg消失早HBV活动复制和有传染性的重要标记前C区变异时HBeAg阴性而HBV仍在活动复制抗-HBe阳转后病毒复制多处于静止状态传染性降低HBV的抗原-抗体系统HBVDNA聚合酶HBVDNAP位于HBV核心部位血清中HBVDNAP活力是判断病毒复制传染性高低的直接标志HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志HBV的分子生物学标记黄病毒科丙型肝炎病毒属单股正链RNA全长约94kbHCV基因组具有显著的异质性准种特性quasispecies基因分型HCV抗原抗体系统丙型肝炎病毒hepatitisCvirusHCV甲型肝炎戊型肝炎传染源急性期患者和隐性感染者传播途径粪-口途径传播易感人群抗HAV阴性者流行病学乙型肝炎传染源急慢性乙型肝炎患者和病毒携带者传播途径母婴传播血液体液传播其他传播途径易感人群抗HBV阴性者流行特征流行病学丙型肝炎传染源急慢性患者和无症状病毒携带者传播途径输血及血制品注射针刺器官移植血液透析传播生活密切接触性传播母婴传播易感人群普遍易感流行病学HBeAg阳性HBeAg阴性抗HBe阳性ALTHBV-DNA正常轻度慢性乙肝中重度慢性乙肝正常轻度慢性乙肝无活动的携带者状态HBeAg阴性的慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝免疫耐受阶段低病毒复制阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段慢性乙肝感染的过程中重度慢性乙肝肝硬化急性HBV感染90新生儿25–30儿童10成人进展的慢性肝炎肝硬化肝细胞癌死亡失代偿肝硬化静止的携带者EASLConsensusGuidelinesJHepatol2003

LokMcMahonHepatology2004AASLDGuidelines慢性感染15–40爆发性肝衰竭2临床分型急性肝炎急性黄疸型急性无黄疸型慢性肝炎轻中重度慢性肝炎重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化临床表现潜伏期甲型肝炎4周26周乙型肝炎3个月天16月丙型肝炎40天26周丁型肝炎420周戊型肝炎6周29周临床表现急性黄疸型肝炎2-4个月黄疸前期121天平均57天黄疸期26周⑴自觉症状好转⑵黄疸加深⑶梗阻黄疸表现⑷肝脾肿大恢复期2周4个月平均一个月急性无黄疸型肝炎临床表现轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻中重ALT和或ASTUL胆红素μmolL白蛋白gLAGγ-球蛋白凝血酶原活动度胆碱酯酶UL≤正常3倍≤正常2倍≥35≥14≤21705400正常3倍正常2倍～正常5倍35～3214～1021～2670～60≤5400～4500正常3倍正常5倍≤32≤10≥2660～404500约占全部肝炎中的02～05病因及诱因复杂重叠感染机体免疫状况妊娠HBV前C区突变过度疲劳精神刺激饮酒应用肝损害药物合并细菌感染有其他合并症等重型肝炎急性重型肝炎2周内病程在三周内病死率高亚急性重型肝炎15d-24周病程超过3周至数月慢性重型肝炎重型肝炎肝内淤胆又称毛细胆管炎型肝炎临床特点淤胆型肝炎代偿期肝硬化一般属Child-PughA级可有轻度乏力食欲减退或腹胀症状ALT和AST可异常但尚无明显肝功能失代偿表现可有门静脉高压征如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张但无食管胃底静脉曲张破裂出血无腹水和肝性脑病等失代偿期肝硬化一般属Child-PughBC级患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血肝性脑病腹水等严重并发症多有明显的肝功能失代偿如血清白蛋白＜35gL胆红素＞35μmolLALT和AST不同程度升高凝血酶原活动度PTA60肝炎肝硬化血常规尿常规肝功能丙氨酸转氨酶ALT天东氨酸转氨酶AST乳酸脱氢酶LDHγ-谷氨酰转肽酶γ-GT胆碱酯酶碱性磷酸酶ALP血清蛋白胆红素实验室检查凝血酶原活动度PTA血氨血糖血浆胆固醇补体甲胎蛋白AFP胆汁酸肝纤维化指标实验室检查甲性肝炎抗HAVIgM抗HAVIgG乙型肝炎丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgGHCVRNA丁型肝炎HDAg抗HDIgM和抗HDIgGHDVRNA戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgGHEVRNA病原学检查HBsAg感染的一般性标志物最早出现的血清学标志物持续时间6月慢性感染抗-HBs中和抗体恢复期和或对HBV具有免疫力HBV疫苗接种产生免疫保护作用的标志物HBeAg提示病毒复制活跃并有传染的危险性前C区C区启动子变异的HBV感染时表现为阴性抗-HBe提示病毒不再复制传染性降低和疾病恢复期前C区C区启动子变异实验室诊断HBV血清学检测抗－HBC急性感染时可出现高滴度IgM型抗-HBc通常在6个月内消失15％–20慢性乙型肝炎再活动的病人可以出现低滴度的IgM型抗HBc阳性乙型肝炎恢复后或慢性HBV感染的病人可以检测出IgG型抗-HBc单项IgG型抗-HBc阳性可能提示HBV隐性感染实验室诊断HBV血清学检测血清HBV免疫标志几种常见组合和释义1大三阳如果HBVDNA阴性需要复查2小三阳①HBVDNA阳性②HBVDNA阴性3三抗体阳性抗-HBs抗-HBe抗-HBc4HBsAg和HBeAg阳性5血清转换①e抗原血清转换②s抗原血清转换6抗-HBs阳性①中和抗体②s基因变异后实验室诊断HBV血清学检测1HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平主要用于慢性HBV感染的诊断血清HBVDNA及其水平的监测以及抗病毒疗效实验室诊断HBVDNA基因型和变异检测HCV标志诊断解释抗-HCV阴性可能血清转化延误早期阴性期89周空窗空窗期延长69月或更长持续阴性13病人永远测不到抗-HCV某些病人康复后抗-HCV消失HCVRNA暴露后12周内可测到间隙病毒血症处于急性血清转化期慢性感染HCVRNA定性有无病毒活动性感染急性或慢性检测方法PCRTMAtranscriptionmediatedamplification灵敏度为1050IUml定量滴度灵敏度较低600IUmL不用于HCV感染的最初检测主要用于疗效监测基因型用于确定治疗方案HCV感染的血清学标志抗-HCV在HCV新感染慢性感染和感染后康复者中均可检测到方法酶联免疫法EIA辅助试验RIBA灵敏度97特异度99