伤寒学前半学期重点.docx

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伤寒学前半学期重点

第一章绪论

1、唐.孙思邈《千金翼方》视为现存《伤寒论》的最早版本，并载于卷九、十中。

2、现今通行的《伤寒论》版本有两种：

①宋本，现存者只有赵开美的复刻本②南宋.成无己《注解伤寒论》，即“成注本”（第一个全文注解《伤寒论》的版本）

3、伤寒的涵义：

广义：

一切外感热病的总称

狭义：

外感风寒，感而即发的疾病

4、六经的传变主要取决于：

①正气的盛衰②邪气的轻重③治疗的当否

5、直中：

病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病形势

6、合病：

两经或三经同时发病，无先后次第之分者

7、并病：

一经的病证未罢，而另一经病证又起，有先后次第之分

8、两感：

凡表里两经同时感受外邪而发病者，称之。

第二章太阳病辩证论治

第一节太阳病辩证纲要

一、太阳病提纲

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

（1）

辨证要点：

恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。

病机：

邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。

意义：

太阳病提纲（诊断标准）。

凡此后言太阳病者，即具此证此脉。

二、太阳病分类

1、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

（2）

辨证要点：

发热，汗出，头痛，恶风，脉浮缓。

病饥：

外邪袭表，卫不外因，营不内守，营卫不和。

2、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

（3）

辨证要点：

恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。

病机：

风寒外束，卫阳被逼，营阴郁滞。

3、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。

（6）

辨证要点：

发热，头痛，口褐，不恶寒（或初起轻微恶寒），脉浮数。

病机：

温邪犯表，化热伤律，营卫不和。

治则；辛凉解表。

切不可辛温发汗，否则易生变证。

第二节太阳病本证

一、中风表虚证

（一）桂枝汤证

太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。

啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12）

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

（13）

煎服法：

①浓煎1次，分3次温服。

②一服汗出病解，停后服，不必尽剂。

③若不汗，可再服。

并缩短服药时间，半天左右将一剂药服完。

④若不出汗者，可服至二三剂。

辨证要点：

汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。

病机：

外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。

治法：

解肌祛风，调和营卫。

方用桂枝汤。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外。

复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

（53）

病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

（54）

辨证要点：

杂病之自汗及阵发性发热、汗出久久不愈，无明显脏腑病变及其他表里证。

病机：

营卫不和。

治法：

调和营卫，先其时发汗，方用桂枝汤。

．

意义；：

桂枝汤不仅可用于治疗太阳病，也可用于治疗杂病，凡营卫不和者，皆可用之。

（二）桂枝汤禁例：

①太阳伤寒证。

②内蕴湿热者。

③里热盛者。

（三）桂枝汤证兼证

1、桂枝加葛根汤证

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之（14）。

辨证要点：

发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。

病机：

风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养。

治法；解肌祛风，调和营卫，升律舒经。

方用桂枝加葛根汤

2、桂枝加厚朴杏子汤证

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

（43）

辨证要点：

发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。

病机：

风寒在表，营卫不和，肺气上逆。

治法：

解肌发表．降气平喘。

方用桂枝加厚朴杏子汤。

3、桂枝加附子汤证

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

（20）

辨证要点：

恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等

病机：

表证末除，阳气虚弱，阴亦不足。

治法：

扶阳解表。

方用桂枝加附子汤。

4、桂枝去芍药汤证

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

（21）

辨证要点：

桂枝去芍药汤证由太阳表邪不解和胸阳不振两组症状组成，其辨证要点是胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出等。

病机：

胸阳不振，表邪末解。

治法：

解肌祛风，宣通阳气。

方用桂枝去芍药汤。

5、桂枝去芍药加附子汤证

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

（22）

辨证要点：

桂枝去芍药加附子汤证由太阳表证与胸阳亏虚症状组成，其辨证要点是：

脉微、恶寒、胸满。

病机：

表邪不解，胸阳损伤。

治法：

解肌祛风，温经复阳。

方用桂枝去芍药加附于汤。

6、桂枝新加汤证

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

（62）

辨证要点：

桂枝新加汤证由营卫不和与气营不足两组症状组成，主症为身疼痛，汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。

病机：

营卫不和，气营不足，经脉失养。

治法：

调和营卫，益气和营。

方用桂枝新加汤。

二、伤寒表实证

（一）麻黄汤证

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

（35）

（本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八个症状，是太阳伤寒的主要表现，前贤称之“麻黄八症”或“伤寒八症”。

）

辨证要点：

麻黄汤证为太阳伤寒表实证。

辨证要点是恶寒、发热、无汗、喘、用身疼痛、脉浮紧。

病机：

风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。

治法：

辛混发汗，宣肺平喘。

方用麻黄汤。

（二）汗法禁例：

阴虚咽燥者、淋家、疮家气血两虚者、衄家阴血不足、亡血家气血虚弱、平素多汗、中焦虚寒者、尺中脉迟营血不足者、误下后里虚，尺中脉微者禁用发汗。

（三）麻黄汤证兼证

1、葛根汤证

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

（31）

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

（32）

辨证要点：

葛根汤证由伤寒表实证与太阳经输证组成。

辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧，或下利为水粪杂下，无热象或兼下利。

病机：

风寒外束，太阳经输不利，或内迫大肠。

治法：

辛温解表，升津舒经，升清止利。

方用葛根汤。

2、葛根加半夏汤证

太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

（33）

辨证要点：

发热，恶寒，无汗，头痛，项背强，呕逆，舌苔白，脉浮紧

病机：

外邪内迫阳明，胃气上逆。

治法：

发汗解表，兼降逆止呕。

方用葛根加半夏汤。

3、大青龙汤证

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。

服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

（38）

伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

（39）

辨证要点：

大青龙汤证出伤寒表实证兼有阳热内郁症状组成。

辨证要点是恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。

脉浮紧或浮缓。

病机：

风寒束表，内有郁热。

治法：

外散风寒，内清郁热。

方用大青龙汤。

4、小青龙汤证

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

（40）

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。

服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

（41）

辨证要点；小青龙汤证由太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。

辨证要点是寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。

病机：

风寒束表，水饮内停。

治法：

辛温解表，温化水饮。

方用小青龙汤。

汤证辨析；大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。

但大青龙汤发汗解表兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘重在蠲饮。

小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。

桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮。

三、表郁轻证

（一）桂枝麻黄各半汤证

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。

脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

（23）

（桂枝麻黄各半汤方，为桂枝汤与麻黄汤各取1／3旦，按1：

1比例合方，或将两方各三合煎液合并。

）

辨证要点：

桂枝麻黄各半汤证辨证要点是表证日久，证轻邪轻．发热恶寒如疟状，一日二三度发，或伴面红、身痒。

病机：

表郁日久，邪轻证轻。

治法：

辛温解表，小发其汗。

方用桂枝麻黄各半汤。

（二）桂枝二麻黄一汤证

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤如前法。

若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

（25）

（桂枝二麻黄一汤为桂枝汤与麻黄汤按2；1比例组方。

）

辨证要点：

桂枝二麻黄一汤证辨证要点是表郁日久，证微邪微，恶寒发热如疟状，一日发作两次，或伴汗出、身痒。

病机：

表郁日久，证微邪微。

治法：

辛温轻剂，微发其汗。

方用桂枝二麻黄一汤。

汤证辨析：

桂枝麻黄各半汤证与桂枝二麻其一汤证均为表郁轻证，症见发热恶寒如疟状。

二者鉴别在于，桂枝二麻黄一汤证症状较轻，而桂枝麻黄各半汤证症状略重。

（三）桂枝二越婢一汤证

太阳病，发热恶寒，热多寒少。

脉微弱者，此无阳也，不可发汗。

宜桂枝二越婢一汤。

（27）

（桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方。

取桂枝汤原方剂量的1／4，越婢汤原方剂量的1／8，两方之比为2：

1）

辨证要点：

桂枝二越牌一汤证由太阳表郁轻证兼内有微热症状组成。

辨证要点是发热恶寒如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。

病机：

表郁邪轻，外寒内热。

治法：

小发其汗，兼清郁热。

汤证辨析：

桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。

三证病机均为表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，治用辛温微汗。

但桂麻各半汤证为表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，治以小发其汗；桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，表现为寒热一日再发，治以微发其汗；桂枝二越婢一汤证，属表郁兼内热．除寒热并见外，尚有轻微里热烦躁，治以辛温小汗，兼清郁热。

桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。

两证病机均为外寒兼内热，方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。

本证为外寒内热之轻证，治以小汗；大青龙汤证为外寒内热之重证，治以峻汗。

第三节太阳病变证

一、变证治则及辨证要点

（一）变证治则：

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

（二）辨寒热真假：

语音、二便、口渴、舌脉。

（三）辨虚证实证（四）表里先后治则（五）标本缓急治则

二、热证

栀子豉汤类证

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

（76）

辨证要点：

栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。

病机：

热郁胸膈。

治法：

清宣郁热。

方用栀子豉汤。

（栀子汤禁例：

虚寒便溏者慎用）

麻黄杏仁甘草石膏汤证

发汗后，不可更行桂枝汤。

汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（63）

辨证要点：

麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺，故其辨证要点为汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。

病机：

邪热壅肺。

治法：

清热宣肺，降气平喘。

方用麻杏甘石汤。

白虎加人参汤证

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

（26）

辨证要点：

身大热、大汗出、大烦渴不解，舌苔黄燥，脉洪大。

病机：

阳明里热炽盛，津气两伤。

治法：

辛寒清热，益气生津。

方用白虎加人参汤。

葛根芩连汤证

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

（34）

辨证要点：

葛根芩连汤证以里热为主，挟有表邪，故其辨证要点为下利不止，利下稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。

舌红、苔黄，脉数。

病机：

热盛于里，邪热下迫大肠。

’

治法：

清热止利，兼以解表。

方用葛根芩连汤。

三、虚证

（一）心阳虚证

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

（118）

辨证要点：

心悸，烦躁，舌谈，苔白。

病机：

心阳虚弱，心神不敛。

治法：

温通心阳，潜镇安神。

方用桂枝甘草龙骨牡颊汤。

桂枝加桂汤证

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。

气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。

（117）

辨证要点：

降发性气从少腹上冲心胸、伴心悸等。

病机：

心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆。

治法：

温通心阳，平冲降逆。

方用桂枝加桂汤。

茯苓桂枝甘草大枣汤证

发汗后，其人脐下悸者．，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

（65）

（茯苓半斤，用量最大）

辨证要点：

脐下悸，欲作奔豚，小便不利。

病机：

心阳不足，下焦寒饮欲逆。

治法：

温通心阳，化气利水，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。

（二）脾虚证

茯苓桂枝白术甘草汤证

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

（67）

辨证要点：

心下逆满，，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。

病机：

脾虚水停，水气上冲。

泊法：

温阳健脾，利水降冲。

方用茯苓桂枝白术甘草汤。

小建中汤证

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（102）

辨证要点：

心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热。

病机：

中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。

治法：

温中补虚，调和气血。

方用小建中汤。

桂枝人参汤证

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

（163）

辨证要点：

本证由脾虚和表证两部分症状组成，以下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮为辨证要点。

病机：

脾虚寒湿兼表邪不解。

治法：

温中解表。

万用桂枝人参汤。

汤证辨析：

葛根芩连汤证与桂枝人参汤证皆为挟热而利．但葛根芩连汤证之下利，属于热利，因属里热挟表邪下利，故有心烦口渴，小便黄赤，利下臭恶稠粘，肛门灼热，舌黄肌数等热象可凭。

桂枝人参汤证，是里寒挟表热下利，则有下利清稀，小便清白，不渴，舌白，脉弱等虑寒之象。

葛根芩连汤证属表里俱热，桂枝人参汤证属表里俱寒。

（三）肾阳虚证

干姜附子汤证

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

（61）（顿服）

辨证要点：

昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，身无大热。

病机：

阳气暴虚，阴寒内盛。

治法：

急救回阳。

方用干姜附子汤。

真武汤证

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

（82）

辨证要点：

心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或全身水肿，小便不利，苔白，脉沉。

病机：

少阴阳虚，水气泛滥。

治法：

温阳利水。

方用真武汤。

汤证辨析：

本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停之证，其鉴别要点是，本证重点在肾，病情较重，肾阳虚而水泛全身，证见心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地；苓佳术甘汤证重点在脾，病情较轻，为脾阳虑而水停心下，证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩；故本证治疗重在温肾利水，苓桂术甘汤证治疗重在健脾利水。

（四）阴阳两虚证

炙甘草汤证

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

（177）

辨证要点：

心动悸，脉结代。

病机：

心阴阳两虚。

治法：

通阳复脉，滋阴养血。

方用炙甘草汤

四、太阳蓄水证

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

（71）

辨证要点；太阳蓄水证是由水蓄膀胱，气化不利和表邪不解两组症状组成。

辨证要点是小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。

病机：

水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。

治法：

通阳化气利水，外散风寒。

方用五苓散

五、太阳蓄血证

（一）桃核承气汤证

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

（106）

辨证要点：

桃核承气汤证具有血热和瘀结的双重症状特点。

辨证要点是少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。

病机：

血热互结于下焦。

治法：

泻下瘀热。

方用桃核承气汤。

（二）抵当汤证

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满；小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

（124）

辨证要点：

少腹硬满，其人如狂，小便白利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。

病机：

瘀热互结。

治法：

破瘀泻热。

方用抵当汤。

（三）抵当丸证

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

（126）

辨证要点：

抵当丸证为瘀热内结，病势较缓．辨证要点是少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结。

病机：

瘀热内结，病势较缓。

、

治法：

泻热逐瘀，峻药缓图。

方用抵当九。

汤证辨析：

桃核承气汤证、抵当汤证、抵当九证概括称为“蓄血三方证“。

三者病机均为热与血结于下焦，但有轻重缓急之别。

就蓄血证热与瘀结的病机而言，桃核承气汤证为热重于瘀，血热初结，治疗宜先解表后攻里，泻热逐瘀；抵当汤证，瘀重于热，病势较急，即使表里同病，也急当治里，破血逐瘀；抵当丸证，痰热俱轻，病势较缓，故取攻逐瘀热，峻药缓图之法。

六、结胸证

（二）热实结胸证

1、大陷胸汤证

辨证要点：

大陷胸汤证表现为水热互结之证候特点。

辨证要点是心下硬满，甚则从心下至少腹硕满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日哺小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。

病机：

邪热内陷与有形之水饮相结于胸腹。

治法：

泻热散结．攻逐水饮。

方用大陷脑汤。

2、大陷胸丸证

辨证要点：

大陷胸丸证是水热互结于胸膈所致，具有病位偏上的特点。

辨证要点是胸膈心下硬满疼痛，身热，头汗出，颈项强，短气，脉沉紧。

病机：

水热互结，病位偏上。

治法：

泻热逐水，破结缓下。

方用大陷胸丸。

汤证辨析：

大陷胸汤与大陷胸丸均有泻热逐水的作用，均治疗大结胸证。

二方证除大陷胸九证病位偏上，大陷胸汤证病位居中之不同外，大陷胸丸还适用于水热互结而患者身体较弱，不宜峻下者。

3、小陷胸汤证

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

（138）

辨证要点：

小陷胸汤证是痰热互结，所以症状表现具有痰与热的特点。

辨证要点是心痞硬，按之则痛，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。

病机：

痰热互结于心下。

治法：

清热涤痰开结。

方用小陷胸汤。

七、痞证

（二）热痞证

1、大黄黄连泻心汤

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

（154）

辨证要点：

大黄黄连泻心汤证由痞证的主症心下痞、按之濡与里热证组成，辨证要点是心下痞满，按之柔软而不痛不硬，心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关脉浮。

病机：

胃热气滞。

治法：

泻热消痞。

方用大黄黄连泻心汤。

2、附子泻心汤

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

（155）

辨证要点：

附子泻心证由热痞证与阳虚证组成，辨证要点是心下痞，按之濡，心烦口渴，恶寒汗出，舌红苔黄，脏微数。

病机：

胃热气滞，卫阳不固。

治法：

泻热消痞，扶阳固表。

方用附子泻心汤

（三）寒热错杂痞证

1、半夏泻心汤证

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。

而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

（149）

辨证要点：

心下痞，满而不痛，恶心呕吐．腻或微黄，脉弦细数。

病机：

脾胃升降失常．寒热错杂于中。

治法：

和中降逆消痞。

方用半夏泻心汤。

去滓、再煎

2、生姜泻心汤证

伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

（157）

辨证要点：

生姜泻心汤证的证候表现与半夏泻心汤证大同小异。

其辨证要点是心下痞硬，按之不痛，干呕，噫气带有食臭味，肠鸣，泻利，舌淡苔白或黄，多滑腻，脉弦滑，关弱稍沉，或濡数。

病机：

脾胃不和，寒热错杂，水饮食滞。

治法：

和胃降逆，散水消痞。

方用生姜泻心汤。

去滓、再煎

3、甘草泻心汤

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。

医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。

甘草泻心汤主之。

（158）

辨证要点：

甘草泻心汤证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证证候表现大同小异。

其辨证要点是心下痞满而硬，心烦呕逆，肠鸣，下利频作，而见不消化食物舌苔或白或黄多滑腻脉濡或弦缓。

病机：

脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。

治法；和胃重中，消痞止利。

方用甘草泻心汤。

去滓、再煎

汤证辨析：

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证的证候、病机、治法、力药组成大致相同，三者皆有脾胃不和，升降失司，寒热错杂，气机痞塞，而致心下痞，呕而肠鸣，下利之症，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主，均以黄芩、黄连，苦寒泄降，清中焦之热；干姜、半夏，辛温宣开，温中焦之寒；人参、甘草、大枣，甘温补中，益脾胃之气。

所异者，半夏泻心汤证以心下痞，呕逆较著，故以半夏为君．和胃降逆；生姜泻心汤证因兼有水饮食滞，以干噫食臭为主，故于半夏泻心汤中加生姜四两为君，减干姜二两，意在宣散水气，和胃降逆；甘草泻心汤证，脾胃虚弱较甚，以下利日数十行，谷不化，干呕，心烦不安为主，故于半夏泻心汤中增炙甘草至四两为君，重在补中和胃。

三方去滓再煎，使药性合和，共奏和解之功。

三者同中有异，当细为辨别。

（四）痰气痞证

伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

（161）

辨证要点：

旋覆代赭汤证由噫气不除兼有胃虚痰阻症状组成。

辨证要点是频频嗳气，上腹部痞满，接之紧硬而不痛，纳差，或见呃逆、呕吐，舌苔白腻或薄白，脉缓或滑。

病机：

胃虚痰阻，肝胃气逆。

治法：

和胃化痰，镇肝降逆。

方用旋覆代赭汤。

（五）水痞证

辨证要点：

心下痞满，烦渴，小便不利，口渴，苔白，脉浮或浮数。

病机：

水蓄下焦，气化不行，气机闭塞。

治法：

化气行水。

方用五苓散。

（六）痞证误下后下利的辨治

心下痞硬——甘草泻心汤

温中补虚——理中汤

涩肠固脱——赤石脂禹余粮汤

利小便实大便——五苓散化裁

名解

1头项强痛：

强，不柔和，有拘紧感。

头项强痛即颈项疼痛拘急，转动不柔顺貌。

2恶寒：

即怕冷。

3脉缓：

指脉象柔缓而不紧急，非怠慢迟缓之意。

4中风：

中医证名，指外感风邪所引起的一种表证，与内伤杂病的中风病不同。

5脉阴阳俱紧：

阴阳指部位，即寸关尺三部。

紧与缓相对，乃脉来紧束、紧张之象。

阴阳俱紧，指三部脉都见紧象。

6伤寒：

有广义伤寒和狭义伤寒之分，广义伤寒指代一切外感热病，狭义伤寒指代外感风寒，感而即发的的疾病。

7风温：

指温病误用辛温发汗后的一种变证，与后世温病学中的“风温”不同。

8失溲：

溲，一般指小便。

本条之失溲，指二便失禁。

9被火：

火，指灸、熏、熨、温针等治法。

被火，指误用火法治疗。

10时瘛（音赤）疭（音纵）：

瘛，指收缩。

疭，松弛之意。

时瘛疭，指阵发性手足抽搐。

11阳浮而阴弱：

一指营卫，卫气浮盛，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。

一指脉象，轻按则浮，故称阳浮；重按见弱，故称营弱。

12啬啬：

畏怯貌，形容畏缩怕冷之状。

13翕翕发热：

翕，和顺之意。

翕翕发热，形容发热轻而温和。

14漐漐（音折）：

小雨不辍也。

形容微汗，皮肤潮润。

15欲救邪风：

救，在此为解除、治疗之意。

邪风，即风邪。

欲救邪风，指治疗风邪引起的太阳病。

16其气上冲：

这里的气有两种解释，一是指病人自觉症状，“气上冲”即病人自觉胸中有气上逆；一是指太阳经气，“气上冲”即